Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

PEMBELAJARAN TATAP MUKA DI KELAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


nama orang tua/wali : Anggoro
pekerjaan : Karyawan Swasta
alamat : Perum Rangga Mekar Residence Blok G. No.1 RT02/09, Kel.
Ranggamekar, Bogor selatan, Kota Bogor, Jawa Barat

selaku orang tua dari:


nama :Muhammad Andra Wibowo
kelas : 7C

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya,


*)
Mengizinkan/Tidak Mengizinkan

anak saya yang tersebut di atas untuk mengikuti pembelajaran tatap muka di kelas mulai
tanggal 13 September 2021 dengan alasan: Agar bisa besosialisasi, tetapi dengan mematuhi
Prokes
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Bogor, 9 September 2021
Orang Tua/Wali

Materai
Rp 10.000

……………………………
Catatan:
* Surat Pernyataan ini dibawa hari Senin 13 September 2021 (bagi yang mengizinkan)
*) coret yang tidak dipilih

Anda mungkin juga menyukai