Halaman:

STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04

1 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

Domains 1 2 4 7 10
Tidak Bermakna Kecil/minor Sedang/moderate Besar/major Kritikal/Catastropic

Keselamatan Tidak menimbulkan Menimbulkan Menyebabkan luka, Menimbulkan luka atau Mengakibatkan cidera
Pasien dampak kesehatan ketidaknyamanan, l memar, hematom atau dampak kesehatan parah, cacat tetap,
(01) bermakna. misalnya atau dampak dampak kesehatan signifikan, perlu hilangnya nya organ
nyeri ringan yang kesehatan minimal, yang tidak perawatan atau tubuh, sampai dengan
kan hilang dalam misalnya membutuhkan meningkatnya waktu kematian,
ukuran jam. menimbulkan nyeri perawatan spesalis, perawatan lebih dari 2
yang akan hilang rawat inap, atau hari, namun tidak
dalam 1 – 2 hari, perpanjangan waktu menimbulkan cacat
tidak membutuhkan rawat inap. permanen atau
perawatan dokter mengancam jiwa

Tanpa Cidera Kejadian Potensi Kejadian Nyaris Cidera Kejadian Cidera Kejadian Tidak
Cidera (KPC) (KNC) Diharapkan (KTD)

Kepuasan & Menimbulkan - Tidak terpenuhinya - Tidak terpenuhinya - Tidak terpenuhinya - Tidak terpenuhinya
Kepercayaan ketidaknyamanan standard layanan hak atau persyaratan hak dan kesepakatan hak dan kesepakatan
Pelanggan pelanggan yang minor, pelanggan pelayanan major. pelayanan kitikal.
(02) tidak bermakna - Menimbulkan signifikan. - Berpotensi - Menimbulkan keluhan
ketidaknyamanan - Berpotensi menimbulkan pelanggan berat,
atau berpotensi menimbulkan keluhan berat, atau potensi tuntutan
menimbulkan keluhan pelanggan, menurunkan tingkat hukum baik perdata
keluhan pelanggan atau menurunnya kepercayaan maupun pidana,
ringan. kepercayaan dan pelanggan, - Liputan media masa,
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
2 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

loyalitas pelanggan. - Menimbulkan image viral di media sosial,

- Menimbulkan image perusahaan negatip membuat image
perusahaan negatip dan berpotensi perusahaan negatip
dan berpotensi menyebar luas dalam menyebar luas dalam
menyebar luas dalam skala luas skala yang sangat
skala terbatas besar

Kualitas Hasil - Tidak memiliki - Berpotensi - Menimbulkan - Berdampak - Berdampak

Pemeriksaan dampak langsung menimbulkan kesalahan output menimbulkan menimbulkan
pada kualitas hasil kesalahan output dari sebuah proses kesalahan hasil kesalahan hasil akhir
pemeriksaan dari sebuah proses spesifik, dan atau akhir pemeriksaan, pemeriksaan (fatal),
- Tidak spesifik (bukan - Berpotensi dan atau berpotensi
menimbulkan hasil akhir). menimbulkan - Berpotensi menimbulkan
dampak - Dampak yang kesalahan hasil akhir menimbulkan ketidakpercayaan
keselamatan timbul tidak terakait atau berdampak pada kesalahan masal.
pengguna. dengan parameter keselamatan pasien interpretasi hasil, - Berdampak
kritis atau atribut kesalahan diagnose menimbulkan
kualitas kritis atau pengambilan kesalahan diagnosa
produk keputusan. yang menyebabkan
- Tidak berdampak kesalahan tindakan
pada keselamatan atau pengambilan
pasien keputusan yang
berakibat serius, cidera
parah, cacat tetap,
bahkan kematian, atau
hilangnya seseorang
mendapat kesempatan
penting,
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
3 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

Kecepatan Menimbulkan Menyebabkan Tidak tercapainya Menyebabkan Menyebabkan

Pelayanan keterlambatan di keterlambatan output standard waktu keterlambatan layanan keterlambatan layanan
(03) lokal unit proses proses internal yang pelayanan, atau pada sebagian pada sebagian besar
kerja, yang tidak bisa berdampak pada menimbulkan keluhan pelanggan atau pelanggan atau
berdampak pada keterlambatan output terhadap waktu keterlambatan hasil keterlambatan hasil
proses berikutnya hasil pemeriksaan (< 1 pelayanan, atau pemeriksaan < 12 jam, lebih dari 1 hari, yang
jam dari jadwal) menyebabkan yang bisa bisa menimbulkan
keterlambatan hasil menimbulkan keluhan keluhan pelanggan
pemeriksaan dari pelanggan serius, berat, tuntutan hukum,
jadwal normal (< 6 menurunnya tingkat terlambatnya
jam), menimbul kepercayaan pelanggan penanganan pasien yang
keluhan pelanggan atau dalam skala yang lebih bisa menyebabkan
menurunkan tingkat besar, atau kematian, cidera parah,
kepercayaan pelanggan mempengaruhi keterlambatan
personal tertentu. keterlambatan keputusan kritikal, atau
pengambilan menurunnya tingkat
keputusan/tindakan kepercayaan pelanggan
yang penting. dari skala yang luas

Efektifitas proses - Dampak yang - Dampak yang - Berpotensi - Dampak yang timbul - Dampak yang timbul
bisnis timbul tidak timbul berpotensi menimbulkan menyebabkan menyebabkan
(05) menyebabkan menyebabkan ketidaksesuaian ketidaksesuaian ketidaksesuaian major
ketidaksesuaian ketidaksesuaian major terhadap major terhadap terhadap prosedur atau
terhadap prosedur minor terhadap prosedur atau prosedur atau persyaratan regulasi
atau persyaratan prosedur atau persyaratan regulasi persyaratan regulasi (Menyebabkan
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
4 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

regulasi persyaratan - Menimbulkan waste (Tidak berjalannya terhentinya proses

- Dampak tidak regulasi, (defect, over satu proses dalam operasional pada satu
menimbulkan menyebabkan production, sebuah system, bidang atau proses
waste atau keraguan tingkat pemborosan, terlambatnya bisnis secara
tambahan biaya ketelusuran dan waiting, motion, pengambilan keseluruhan, atau
operasional konsistensi, transportastion, keputusan penting, menurunnya bisnis
- Menimbulkan inventory, extra terhambatnya keseluruhan)
waktu tunggu processing) yang pengembangan - Berpotensi pada
(antrian), menyebabkan bisnis). pencabutan/pembekua
pergerakan sia-sia keterlambatan - Menimbulkan waste n ijin operasional
dan extra sebagian output yang menyebabkan - Menimbulkan temuan
processing yang proses. keterlambatan mayor, waste yang
tidak terlalu sebagian besar output menyebabkan
signifikan, yang proses atau sebagian keterlambatan
tidak berpengaruh hasil pemeriksaan. sebagian besar
pada output proses. pengeluaran hasil
pemeriksaan

Kepatuhan - Dampak yang - Dampak yang - Dampak yang timbul - Dampak yang - Dampak yang timbul
Hukum timbul tidak timbul menyebabkan timbul menyebabkan
(08) menyebabkan menyebabkan ketidaksesuaian menyebabkan pelanggaran
ketidaksesuaian ketidaksesuaian persyaratan regulasi pelanggaran melanggar undang-
persyaratan persyaratan regulasi signifikan dan peraturan undang dan
regulasi minor. berpotensi pemerintah dan hubungan perdata
- Tidak menimbulkan melanggar peraturan berpotensi - Berpotensi
tuntutan hukum pemerintah. melanggar undang- menimbulkan
perdata maupun - Terkena sangsi undang dan tuntutan hukum
pidana administrative atau hubungan perdata. pidana lebih dari 5
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
5 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

berpotensi - Berpotensi tahun atau perdata

menimbulkan menimbulkan lebih dari 1 milyard,
tuntutan hukum tuntutan hukum dicabutnya ijin usaha
ringan pidana kurang dari atau pemutusan pailit
5 tahun atau perdata
kurang dari 1
milyard, atau
dicabutnya ijin
usaha lokal.
Image Dampak yang Berpotensi Menimbulkan image Menimbulkan image Menurunkan image
Perusahaan timbul tidak menimbulkan negatip perusahaan negatip perusahaan negatip perusahaan secara luas,
berpengaruh pada image perusahaan dalam skala kecil dan dalam skala terbatas liputan di media masa,
image perusahaan dalam skala kecil berpotensi menyebar dan berpotensi berpotensi menurunkan
luas dalam skala menyebar luas dalam kepercayaan masyarakat
terbatas skala luas luas

Penjualan & - Menurunkan - Berpotensi - Berpotensi - Berpotensi - Berpotensi

Daya saing kurang dari 0,01 % menurunkan 0,01 – menurunkan 0,1 – menurunkan 1 – 5 % menurunkan > 5 %
(09) nilai total 0,1 % nilai total 1 % nilai total nilai total penjualan dari nilai total
penjualan penjualan penjualan - Kurang bisa bersaing penjualan
- Tidak berpengaruh - Kurang bisa bersaing - Kurang bisa bersaing pada sebagian besar - Tidak bisa bersaing
pada daya saing pada sebagian kecil pada segmen pasar kelompok pelanggan pada semua segmen
kelompok pelanggan, tertentu, atau kalah atau segmen pasar, pasar, atau kalah
atau kalah dengan dengan competitor 1 atau kalah dengan dengan competitor
competitor 2 tingkat tingkat lebih rendah competitor pada satu tingkat klas
lebih rendah kelas yang sama diatasnya
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
6 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

Biaya & - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan

Finansial kerugian financial kerugian kecil bagi kerugian sedang bagi kerugian besar bagi kerugian besar bagi
(10) bagi perusahaan perusahaan, nominal perusahaan, antara perusahaan, antara perusahaan, lebih dari
tidak bermakna (< kurang dari Rp.1.000.000 - Rp.10.000.001 - Rp.>100.000.000,
500.000) Rp.1.000.000 Rp.10.000.000, atau RP.100.000.000, terganggunnya cash
- Mengurangi - Mengurangi tingkat terganggunnya cash terganggunnya cash flow yang bisa
tingkat profitabilitas > 0,1 - flow yang berakibat flow yang berakibat berakibat berhentinya
profitabilitas < 1% terganggunya terganggunya kegiatan kegiatan pelayanan
0,1 % pembayaran operasional pelayanan dan organisasi
supplier/pihak ketiga - Mengurangi tingkat perusahaan
- Mengurangi tingkat profitabilitas > 5 – - Mengurangi tingkat
profitabilitas >1 – 10 % profitabilitas > 10 %
5%
Pertumbuhan Tidak menimbulkan Menghambat Menghambat Menghambat Menimbulkan
bisnis / dampak pengembangan salah pengembangan system, pertumbuhan bisnis penurunan bisnis
Pengembangan pengembangan yang satu proses kegiatan organisasi atau perusahaan, perusahaan.
organisasi berarti dalam lingkup kecil, pengembangan layanan pengembangan wilayah
(11) dan produk atau penetrasi pasar,
Atau menyebabkan
organisasi tidak bisa
berkembang.dan daya
saing.

Keselamatan Tidak menimbulkan - Kejadian yang - Kejadian yang - Kejadian yang Kejadian yang
pekerja dampak kesehatan menimbulkan luka menimbulkan luka mengakibatkan mengakibatkan
(04) bermakna atau minimal atau atau berpotensi kecacatan atau kematian atau kecacatan
dampak sistematik. berpotensi terpapar terpapar penyakit terpapar penyakit permanen atau
infeksi ringan yang infeksi yang infeksi berbahaya mengakibatkan efek
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
7 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

memerlukan memerlukan yang memerlukan kesehatan yang tidak

pengobatan ringan. pengobatan dengan pengobatan jangka dapat dipulihkan
- Berisiko tenaga spesialis atau panjang dan
menimbulkan memerlukan evaluasi menyebabkan
kelainan atau lebih lanjut. ketidakmampuan
kesakitan pada - Berisiko bekerja ditempat
organ non-vital menimbulkan semula.
yang segera bisa kelainan atau - Berisiko
disembuhkan bila penurunan menimbulkan
paparan dihentikan. fungsi/anatomi kelainan atau
organ yang penurunan
reversible dengan fungsi/anatomi organ
pengobatan jangka yang irreversible
pendek. dengan pengobatan
jangkah panjang (> 6
bulan)

Tanpa Cidera - Kejadian Potensi - Kejadian Nyaris - Kejadian Cidera Kejadian Tidak
Cidera (KPC) Cidera (KNC) Diharapkan (KTD)
Lingkungan Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan
(12) dampak ringan bagi dampak ringan bagi dampak pencemaran dampak pencemaran dampak pencemaran
lingkungan dan lingkungan dan lingkungan terbatas lingkungan luas, lingkungan luas dan
mengganggu keluhan informal yang menyebabkan menimbulkan berat,keluhan
estetika dari masyarakat keluhan formal dari keluhan masyarakat masyarakat dan
sekitar masyarakat luas. liputan media
- Dampak yang - Dampak yang timbul - Berpotensi - Berpotensi
timbul menyebabkan menimbulkan menimbulkan
menyebabkan ketidaksesuaian tuntutan hukum tuntutan hukum
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
8 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

ketidaksesuaian persyaratan regulasi pidana kurang dari 2 pidana lebih dari 2

persyaratan regulasi signifikan dan tahun atau denda tahun atau denda
minor berpotensi kurang dari 1 lebih dari 1 milyard,
melanggar peraturan milyard. atau dicabutnya ijin
pemerintah. operasional usaha

Personal / Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan - Menimbulkan

Kompetensi / keluhan ringan keluhan informal keluhan informal keluhan formal ketidakpuasan
(06) pegawai, atau pada kurang dari lebih dari 25 % pegawai, berpotensi pegawai yang luas,
penurunan tingkat 10 % pegawai atau pegawai, atau menimbulkan unjuk unjuk rasa dan mogok
loyalitas pegawai penurunan tingkat penurunan tingkat rasa atau mogok kerja. Terhentinya
jangkah pendek, loyalitas pegawai loyalitas pegawai kerja. Turn over pelayanan karena
atau menurunkan jangkah pendek, signifikan, turn over pegaewai > 50 %), kurangnya staff.
mutu pelayanan atau menurunkan pegawai tinggi > - Tingkat pencapaian - Tingkat kompetensi
sementara mutu pelayanan 25 %. target KPI dan kurang dari 25 %,
(< 1 hari), sementara - Tingkat pencapaian tingkat kompetensi kehilangan banyak
- Tingkat pencapaian target KPI dan pegawai kurang dari staf utama terus
target KPI dan tingkat kompetensi 50 % menerus.
tingkat kompetensi pegawai kurang dari
pegawai kurang 75 %
dari 90 %
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
9 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK

Supplies / Menimbulkan Menimbulkan Menimbulkan Menimbulkan Menimbulkan

Support terganggunya terganggunya terganggunya terganggunya terhentinya penyediaan
penyediaan penyediaan penyediaan barang/jasa penyediaan barang/jasa barang/jasa dan kualitas
barang/jasa dan barang/jasa dan dan kualitas hasil serta dan kualitas hasil serta hasil serta layanan yang
kualitas hasil serta kualitas hasil serta layanan dalam jangka layanan dalam jangka menimbulkan keluhan
layanan dalam layanan dalam jangka waktu < 1 bulan waktu < 6 bulan pelanggan.
jangka pendek (< 1 waktu < 1 minggu
hari)

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

Jabatan : SUPERVISOR MUTU PENANGGUNG JAWAB KEPALA CABANG
TandaTangan :

NURUL RIZQIANA Dr.TONNY HARJANTO,SpPK SUGENG MINARYO

30 Januari 2024 30 Januari 2024 30 Januari 2024

Tanggal :
 MR.02-FRM-PM-05.1/04

DAFTAR RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Cabang Kediri
Jl. PK Bangsa 45 Kediri

JUDUL : MR.01-STD-PM-04.3-13 STANDARD PENETAPAN SKOR DAMPAK RISIKO

NO.DOK.& NO. REV.
NO. DISTRIBUSI
NO TANGGAL NO. DOKUMEN JUDUL DOKUMEN KADALUARSA KETERANGAN
REV KE
(DITARIK)
1. 02 Januari MR.02-STD-PM- 00 Standard Penetapan Skor Melalui softcopy pada - Penerbitan
2018 04.3-4 Dampak Risiko computer induk Dokumen Baru

2. 1 September MR.02-STD-PM- 01 Standard Penetapan Skor Melalui softcopy pada MR.02-STD-PM- Perubahan dokter
2018 04.3-4 Dampak Risiko computer induk 04.3.13.Rev.00 penanggung
jawab

3. 2 Januari MR.02-STD-PM- 01 Standard Penetapan Skor Melalui softcopy pada - Review dokumen
2019 04.3-4 Dampak Risiko computer induk

4. 2 Januari MR.02-STD-PM- 01 Standard Penetapan Skor Melalui softcopy pada - Review dokumen
2020 04.3-4 Dampak Risiko computer induk

5 2 Januari MR.02-STD-PM- 01 Standard Penetapan Skor Melalui softcopy pada - Review dokumen
2021 04.3-4 Dampak Risiko computer induk

7. 19 Januari MR.02-STD-PM- 02 Standard Skor Tingkat Melalui softcopy pada MR.02-STD-PM-04.3- Perubahan
2022 04.3-4 Keparahan computer induk 13.Rev.01 judul,domains
(Severity)Dampak dan skor tingkat
keparahan
 Halaman:
STANDARD No. Dokumen : MR.02-STD-PM-04.3-04
11 dari 11
Judul: Rev. :
STANDARD SKOR TINGKAT KEPARAHAN (SEVERITY) 03
DAMPAK
8. 02 Januari MR.02-STD-PM- 02 Standard Skor Tingkat Melalui softcopy pada - Review dokumen
2023 04.3-4 Keparahan computer induk
(Severity)Dampak

9. 02 Januari MR.02-STD-PM- 02 Standard Skor Tingkat Melalui softcopy pada - Review dokumen
2024 04.3-4 Keparahan computer induk
(Severity)Dampak

10. 30 Januari MR.02-STD-PM- 03 Standard Skor Tingkat Melalui softcopy pada MR.02-STD-PM-04.3- Revisi skor
2024 04.3-4 Keparahan computer induk 13.Rev.02 tingkat
(Severity)Dampak keparahan