Yth 25 Januari 2024

Kepala BPJS Ketenagakerjaan Cabang Jember

Di
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………

No KTP : ……………………………………………………………………………

No hp : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………

NPP : ……………………………………………………………………………

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………

Bermaksud untuk melakukan pelaporan NON AKTIF BADAN USAHA dikarenakan

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Mohon dapat diproses sesuai data terlampir

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih

……………………….
(nama lengkap & stempel)

Data pendukung yang harus dilengkapi :

- Surat keterangan desa/kelurahan jika badan usaha sudah tutup/tidak ada kegiatan
- Form tenaga kerja keluar
- Sertifikat asli dikembalikan