LAPORAN INSIDEN

NUSA MEDICA CLINIC - CANGGU

WAJIB DILAPORKAN KEPADA MANAGER KLINIK DALAM WAKTU KURANG DARI 24 JAM SEJAK
KEJADIAN

INFO ORANG YANG TERLIBAT

JENIS INSIDEN :
NO INSIDEN :
TANGGAL :
JAM :
LOKASI :

NAMA ORANG YANG :

TERLIBAT

STATUS ORANG YANG :

TERLIBAT
- PASIEN :
- PEKERJA Posisi :
- LAINNYA :

DETAIL INSIDEN
PENJELASAN LENGKAP INSIDEN :

APAKAH ADA YANG CIDERA? ADA TIDAK

JIKA ADA, JELASKAN CIDERANYA :

ADA FOTO? ADA TIDAK Mohon dilampirkan jika ada

Jika tidak ada, jelaskan lokasi :
ADA REKAMAN CCTV? ADA TIDAK Mohon dilampirkan jika ada
 Jika tidak ada, jelaskan lokasi :
LAPORAN KE POLISI? ADA TIDAK No Referensi Tindakan Kriminal :
DETAIL TENTANG PIHAK KETIGA YANG TERLIBAT :

DETAIL KENDARAAN, JIKA ADA YANG TERLIBAT

(Pemilik, nomor kendaraan, lokasi, dll)

DETAIL SAKSI
SAKSI 1
NAMA : NO TELP :
ALAMAT : EMAIL :
STATUS : (pasien, pekerja, lainnya)
KESAKSIAN :

SAKSI 2
NAMA : NO TELP :
ALAMAT : EMAIL :
STATUS : (pasien,pekerja, lainnya)
KESAKSIAN :

TINDAKAN MEDIS
Apakah diberikan tindakan medis? IYA TIDAK MENOLAK
Jika iya, dimana dilakukan tindakan medis? KLINIK LAINNYA
Apa Tindakan medis yang diberikan?

Apa efek dari Tindakan medis dan obat yang diberikan?

ORANG YANG MELAPORKAN

TANGGAL :

TTD :
NAMA :
 UNTUK MANAGEMENT
LAPORAN DITERIMA :
OLEH
TANGGAL :
TINDAKAN YANG :
DILAKUKAN

TTD :
NAMA :