1-A.

DATA UMUM DAN LOKASI

[1a] Nomor urut [1b] No. Inv. Ditperbud

[1.1] Nama [1.5] Status CB

[1.2] Nama dahulu [1.6] Status Kepemilikan

[1.3] Arsitek / Pembangun [1.7] Pengelola Sekarang

[1.4] Tahun dibangun [1.8] Fungsi Sekarang

Fotografer Tanggal Fotografer Tanggal Fotografer Tanggal

[1.8] Alamat [1.9] Koordinat situs (UTM)

A. Dusun/ Kampung [1.10] Batas-batas : a. Batas Barat

B. Dusun/ Kelurahan b. Batas Utara

C. Kecamatan c. Batas Timur

D. Kabupaten Kota d. Batas Selatan

E. Provinsi [1.11] Ukuran Objek : a. Luas Tapak

F. Kode Pos b. Luas Objek

c. Ukuran Objek

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
1-B. KUALITAS ATRIBUT
[1.12] Kualitas Atribut

[a] Form and Design

[b] Materials and Substance

[c] Use and Function

[d] Tradition, Technique and Management System

[e] Location and Setting

[f] Language and other Forms of Intangible Heritage :

[g] Spirit and Feeling

[h] Others

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
2-A. DESKRIPSI FISIK OBJEK
[2.1] Langgam / Gaya [2.3] Struktur/ konstruksi bangunan :
[a] Atap dan penutup atap

[b] Badan bangunan utama

[2.2] Klasifikasi objek

Bangunan
Industri, Gudang, Kantor
Rumah, Istana
Sarana Ibadah dan Pemakaman [2.4] Material
Sarana Kesehatan [a] Material pembentuk
Sarana Pendidikan dan Kebudayaan
Sarana Perniagaan
Sarana Pertahanan
Sarana Rekreasi
Sarana Sosial
Sarana Transportasi
[b] Teknologi pengerjaan

Situs
Kawasan
Struktur

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
2-B. WUJUD BANGUNAN
[2.5] Deskripsi Arsitektur (Berdasarkan kondisi asli, data sejarah dan eksisting)

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
 2-C. FOTO OBJEK
Tampak Utara Tampak Timur Tampak Selatan

Fotografer Tanggal Fotografer Tanggal Fotografer Tanggal

Tampak Barat Catatan

Fotografer Tanggal

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
2-D. KONDISI KETERAWATAN
[2.6] Kondisi lingkungan saat ini [2.8] Kondisi keterancaman

[a] Kondisi Makro [a] Kondisi secara umum

[b] Kondisi Mikro [b] Faktor Acaman

[2.7] Kondisi keterawatan secara umum [2.9] Perubahan bentuk

(tambahan-tambahan yang dapat dilihat sekarang)

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
 2-E. KONDISI KETERAWATAN
[2.10] Perubahan Bentuk (tambahan-tambahan yang dapat dilihat sekarang)

Fotografer Tanggal Fotografer Tanggal Fotografer Tanggal

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
3-B. SEJARAH KAWASAN
[3.2] Sejarah Kawasan [3.2.b] Literatur

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
3-C. SEJARAH BANGUNAN
[3.2] Sejarah Bangunan [3.2.b] Literatur

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey
 II a. ANNAX ARSITEKTUR OBJEK-1

Keterangan Tambahan

Surveyor Penulis data (tanggal pemasukan)

Tanggal survey