1 Kekurangan/tidak tersedianya peralatan 16 TINGGI 2 Kegagalan peralatan non medis 12 TINGGI 3 Sprinkle tidak tersedia 10 TINGGI 4 Smoke detector tidak tersedia 10 TINGGI 5 Heat detector tidak tersedia 10 TINGGI 6 Alarm kebakaran tidak tersedia 10 TINGGI 7 Peralatan medis rusak 9 TINGGI 8 Peralatan tidak terkalibrasi 9 TINGGI 9 Kesalahan pengguna saat menggunakan peralatan 8 TINGGI 10 Cermin/kaca kotor 5 SEDANG 11 Kegagalan listrik 5 SEDANG 12 Mesin Cuci Rusak 5 SEDANG 13 Furniture (meja, kursi, lemari, lukisan, acrylic, dll) berdebu 5 SEDANG 14 Lantai rusak 4 SEDANG 15 Pipa air limbah bocor 4 SEDANG 16 Kegagalan air 4 SEDANG 17 Hasil uji air bersih melebihi baku mutu 4 SEDANG 18 Kegagalan peralatan medis 4 SEDANG 19 Serangan virus 4 SEDANG 20 Anti virus kadaluarsa 4 SEDANG 21 Internet tidak dapat digunakan 4 SEDANG 22 Langit-langit bolong 3 RENDAH 23 Langit-langit roboh 3 RENDAH 24 Gas medis bocor 3 RENDAH 25 Gas LPG bocor 3 RENDAH 26 Lift rusak 3 RENDAH 27 Peralatan sanitair rusak (washtafel, shower, kloset) 3 RENDAH 28 Meja, kursi, dan lemari rusak 3 RENDAH 29 APAR tidak terpelihara 3 RENDAH Adanya pencurian barang milik rumah sakit, staf, pasien, 30 3 RENDAH pengunjung rumah sakit 31 Dinding berjamur 2 RENDAH 32 Atap rusak 2 RENDAH 33 Pintu terkunci/tidak dapat berfungsi dengan baik 2 RENDAH 34 Tidak adanya pegangan (handrail ) pada tangga 2 RENDAH 35 Tidak adanya pegangan (handrail ) pada ramp 2 RENDAH 36 Pipa air bocor 2 RENDAH 37 Tersengat listrik 2 RENDAH 38 Bau limbah pembuangan 2 RENDAH 39 Hasil uji air limbah melebihi baku mutu 2 RENDAH 40 AC rusak 2 RENDAH Adanya perusakan barang milik rumah sakit, staf, pasien, 41 2 RENDAH pengunjung rumah sakit 42 Dinding pecah 1 RENDAH 43 Lantai licin 1 RENDAH 44 Ramp licin/tidak ada alas karet 1 RENDAH 45 Memakai peralatan yang salah 1 RENDAH 46 Tidak memeriksa persediaan peralatan secara lengkap 1 RENDAH 47 Tidak adanya signage (penandaan) 1 RENDAH 48 Exhaust rusak 1 RENDAH No Potensi Risiko/Masalah Skor Kategori 49 Kehilangan data 1 RENDAH 50 Adanya pencurian bayi/pasien 1 RENDAH 51 Adanya kejahatan verbal 1 RENDAH 52 Adanya kekerasan dari pasien, staf ke staf 1 RENDAH 53 Alat transportasi pasien rusak 1 RENDAH 54 Kendaraan operasional rumah sakit rusak 1 RENDAH