KUESIONER UKL UPL

1. Tabel pemanfaatan ruang

Luas Dasar Bangunan Prosentase Penggunaan

No. Lantai
(m2) Lahan (%)
Lahan Terbangun
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
18
19
Jumlah Luas Lahan Terbangun
Saluran Limpasan Air Hujan
19
(Drainase)
20 Area Parkir
21 Jalan Lingkungan (Paving)
22 RTH (Pepohonan dan rerumputan)
Jumlah Luas Lahan Terbuka
Total Luas Lahan

2. Tabel Jumlah Tenaga Kerja dan Jadwal Kerja

Jumlah Tenaga Kerja

No Jabatan Pendidikan
Pria Wanita
1
2
3
4
Jumlah
Jumlah Total Tenaga Kerja
KETERANGAN
Hari kerja Jam kerja Jam istirahat

Senin-Jumat
Sabtu
Jadwal Shift
 3. Bagan struktur organisasi (contoh menyesuaikan)

Direktur

……………… ………………. …………………

4. Tabel Penggunaan energi (ISIAN YANG SUDAH ADA SEBAGAI CONTOH)

Jumlah Kapasitas Kapasitas

No. Jenis Energi Penggunaan
(unit) Terpasang Pemakaian
1
2 Genset
Mesin Produksi dan
3 Listrik
lampu
4 Solar Mesin Genset
5 Lampu Neon/LED
6 dst
7

5. Tabel Bahan Baku

Cara Penyimpanan Neraca Bahan

Jenis Bentuk Fisik Sifat Bahan
Kapasitas (Wadah % %
Material (Padat/Cair) (berbahaya/tidak)
Terbuka/Tertutup) Produk Sisa
A. Bahan Baku

B. Bahan Penolong

6. Tabel peralatan produksi

Jenis / Kapasitas Satuan Sumber

Jumlah
No Merk Lokasi Terpasang energi
(Unit)
Mesin
1 Portable/
2 Portable
3 Portable
4
5
6
7
8
9
 Jenis / Kapasitas Satuan Sumber
Jumlah
No Merk Lokasi Terpasang energi
(Unit)
Mesin
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
7. ALUR PROSES PRODUKSI (MOHON DIISI PADA BAGAN SESUAI DENGAN ALUR PRODUKSI USAHA
BAPAK/IBU)

8. ALUR PROSES PRODUKSI DARI USAHA YANG AKAN DIIJINKAN

9. ALUR PROSES PENGELOLAAN SAMPAH (MOHON DIISI SESUAI DI LAPANGAN)

SAMPAH DARI
SUMBER NYA
(dijelaskan sumber dst (mohon diisi) dst(mohon diisi)
dari mana:
dapur/konsumen/dll)

mohon diisi mohon diisi

10. ALUR PENGELOLAAN AIR LIMBAH

LIMBAH DARI
SUMBER NYA
(dijelaskan dst
dst(moho mohon mohon
sumber dari (mohon
n diisi) diisi diisi
mana: diisi)
dapur/kamar
mandi/dll)
11. Tabel daftar Limbah B3 yang dihasilkan (jika tidak ada sesuai kategori yang di dalam
tabel, maka diberi keterangan volume = NOL)

Sumber Kode Sifat

No Volume Masa Simpan
Sampah Limbah B3/Non B3
Limbah
elektronik B3 (Fase
1 B107 d 365 hari
termasuk padat)
Lampu TL
Catridge
bekas
penggunaan
B3 (fase
2 printer B321-1 365 hari
padat)
(limbah
terkontaminas
i B3)
Kemasan
bekas Tinta
B3 (fase
3 printer B104 d 365 hari
padat)
(kemasan
bekas B3)
Kain majun
B3 (Fase
4 bekas dan B110 d 365 hari
padat)
yang sejenis
Kemasan
bekas minyak
mesin
B3 (fase
5 /pelumas B104 d 365 hari
padat)
mesin
(kemasan
bekas B3)
Kemasan
bekas cat B3 (fase
6 B104 d 365 hari
(kemasan padat)
bekas B3)
 12. KEMANAKAH ALIRAN DRAINASE?
13. KETERSEDIAAN APAR?

NO TYPE APAR TITIK LOKASI JUMLAH KAPASITAS

14. ARMADA YANG DIMILIKI?

15. STANDARD OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN KONSUMEN (dapat dijelaskan berupa bagan
alir )