FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

MADRASAH DINIYAH MANSYAUL ULUM

TAHUN PELAJARAN 2017 / 2018
E-Mail : yamansyaululum@gmail.com

Jl. Sumber Agung No. 128 Ganjaran Gondanglegi Malang Telp. (0341) 877626 Kode Pos 65174

Isilah biodata di bawah ini menggunakan huruf balok dengan lengkap dan benar (sesuai dengan ijazah)
Data Siswa Baru
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin )* : Laki-laki Perempuan
4. Agama :
5. Anak ke :
6. Jumlah Saudara :
7. Asal Sekolah :
8. Alamat siswa :

Data Orang Tua

1. Nama Ayah :
2. Pendidikan Ayah :
3. Pekerjaan Ayah :
4. Agama Ayah :
5. Telp. Ayah :
6. Nama Ibu :
7. Agama Ibu :
8. Pekerjaan Ibu :
9. Pendidikan Ibu :
10. Telp. Ibu :
11. Tingkat Ekonomi Ortu )* : Mampu Kurang mampu Tidak mampu
12. Rata2 Penghasilan Ortu /bulan :
)* Tandai dengan

Ketentuan
1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap oleh siswa
2. Setelah pengisian, formulir disetorkan ke kantor/TU
3. Penyetoran formulir harus disertai:
a. Foto hitam putih ukuran 3X4 4 lembar
b. Foto copy Ijazah dan SKHU yang sudah dilegalisir masing-masing 2 lembar

Malang,
Calon Siswa Baru
Panitia Penerimaaan Siswa baru

( ) ( )