ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HALUSINASI

1. Pengertian
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan
jiwa. Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan, atau penghiduan
tanpa stimulus nyata.
Halusinasi meliputi : haalusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, halusinasi penghidu,
halusinasi pengecapan, halusinasi perabaan, halusinasi kanesthetik dan halusinasi klinesthetik.
2. Tanda dan Gejala
Data objek dapat perawat kaji dengan cara mengobservasi perilaku pasien, sedangkan data subjektif
dapat perawat kaji dengan melakukan wawancara dengan pasien. Melalui data ini perawat dapat
mengetahui isi halusinasi pasien.
Data Objektif
 Bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, memalingkan muka kearah telinga seperti
mendengar sesuatu, menutup telinga, menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas, mencium sesuatu seperti membaui bau-bauan tertentu, menutup hidung, sering
meludah, muntah, menggaruk-garuk permukaan kulit.
Data Subjektif, pasien mengatakan :
 Mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap,
mendengar suara menyuruh melakukan sesusatu yang berbahaya, melihat bayangan, sinar,
bentuk geometris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster, mencium bau-bauan seperti bau
darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu menyenangkan, merasakan rasa seperti darah, urin
atau feses, merasa takut atau senang dengan halusinasinya, mengatakan sering mendengar
sesuatu padawaktu tertentu saat sedang sendirian, mengatakan sering mengikuti isi perintah
halusinasi.
Waktu, frekuensi, dan situasi yang menyebabkanmunculnya halusinasi.
Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang dialami
oleh pasien. Kapan halusinasi terjadi ? Apakah pagi, siang, sore atau malam? Jika mungkin
pukul berapa ? Frekuensi terjadinya apakah terus menerus atau hanya sekali-kali? Situasi
terjadinya apakah ketika sendiri atau setelah terjadi kejadian tertentu? Hal ini dilakukan untuk
menentukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang
menyebabkan munculnya halusinasi, sehingga pasien tidak larut dalam halusinasinya. Dengaan
mengetahui frekuensi terjadinya halusinasi dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk
mencegah tejadinya halusinasi.
Respon terhadap halusinasi. Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu
muncul.perawat dapat menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat
halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat pasien.
Selain itu dapat juga dengan mengobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.
3. Diagnosa Keperawatan : Halusinasi
4. Tindakan Keperawatan
4.1 Tindakan Keperawatan Halusinasi (Pasien)
Tujuan :
Pasien mampu :
4.1.1 Mengenali halusinasi yang dialaminya : isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
perasaan, respon.
4.1.2 Mengontrolhalusinasi dengan cara menghardik
4.1.3 Mengontrol halusinasi dengan cara menggunakan obat
4.1.4 Mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
4.1.5 Mengontrol halusinasi dengan cara melakukan aktifitas
4.2 Tindakan keperawatan
4.2.1 Mendiskusikan dengan pasien isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon terhadap halusinasi.
4.2.2 Menjelaskan dan melatih cara mengontrol halusinasi :
a. Menghardik halusinasi
Memjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara menghardik, meminta
pasien memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku
pasien.
b. Menggunakan obat secara teratur
Menjelaskan pentingnya penggunaan obat, jelaskan bahwa obat tidak digunakan sesuai
program, jelaskan akibat bila putus obat, jelaskan cara mendapat obat ? berobat,
jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar jenis, guna, frekuensi,
cara, kontinuitas minum obat).
c. Bercakap- cakap dengaan orang lain.
d.Melakukan aktifitas yang terjadwal.
Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur, mendiskusikan aktifitas yang biasa
dilakukan oleh pasien, melatih pasien melakukan aktifitas, menyusun jadual aktifitas
sehari-hari sesuai dengan jadual yang telah dilatih, memantau jadual pelaksanaan
kegiatan, memberikan reinforcement.
5. Tindakan Keperawatan Halusinasi (Keluarga)
5.1 Tujuan: Keluarga Mampu :
5.1.1 Mengenal masalah merawat pasien dirumah.
5.1.2 Menjelaskan halusinasi ( pengertian, jenis, tanda dan gejala halusinasi dan proses
terjadinya).
5.1.3Merawat pasien dengan halusinasi.
5.1.4 Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk klien dengan halusinasi.
5.1.5 Mengenal tanda dan kambuh ulang.
5.1.6 Memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow-up pasien dengan halusinasi.
 5.2 Tindakan Keperawatan
5.2.1 Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien.
5.2.2 Berikan penjelasan kesehatan meliputi : pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dialami, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi.
5.2.3 Jelaskan dan latih cara merawat anggota keluarga yang mengalami halusinasi :
menghardik, minum obat, bercakap-cakaap, melakukan aktifitas.
5.2.4 Diskusikan cara menciptakan lingkungan yang dapat mencegah terjadinya halusinasi.
5.2.5 Diskusikan tanda dajngejala keeeekambuhan.
5.2.6 Diskusikan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-up anggota
keeluarga dengan halusinasi.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SP )

PASIEN
SP I
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien.
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien.
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi.
4. Mengidentifikasi freekuensi halusinasi
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
7. Melatih pasien menghardik halusinasi
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatam harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien ( evaluasi kemampuan menghardik)
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan minum obat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien ( evaluasi kemampuan menghardik dan minum obat )
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (evaluasi kemampuan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap)
2. Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan harian
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
KELUARGA
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinsi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan halusinasi
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi
SP III
Menjelaskan tentang pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan pasien halusinasi
SP IV
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas dirumah termasuk minum obat (discharge planning )
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Contoh latihan :
Bantu pasien mengenal halusinasi, jelaskan cara-cara control halusinasi , ajarkan pasien
mengontrol halusinasi dengan cara pertama yaitu menghardik halusinasi
Orientasi :
“selamat pagi,dwi. Saya perawat di ruang teratai yang akan merawat Dwi. Nama saya sriwayuni, senang di
panggil Sri. Nama Dwi siapa? Senang dipanggil apa” “ bagaimana perasaan dwi hari ini? Apa keluhan Dwi
saat ini”
“ baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini dwi dengar tetapi tidak
Nampak wujudnya? Di mana kita duduk? Diruang tamu? Berapa lama? Bagaimana kalau 30 menit?”
Kerja :
“Apakah Dwi mendengar suara tanpa wujudnya? Apa yang dikatakan suara itu?”
“Apakah terus menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering Dwi dengar suara?
Berapa kali sehari Dwi alami? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada saat sendiri?”
“Apa yang Dwi rasakan pada saat mendengar suara itu?
“Apa yang Dwi lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara-car itu suara itu akan hilang?
Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?”
“Dwi ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik suara tersebut.
Kedua, dengan bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dank
e empat minum obat dengan teratur.”
“ Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu,yaitu dengan menghardik.”
“caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung Dwi bilang, pergi saya tidak mau
denger...saya tidah mau dengar, pergi jangan ganggu saya. Stop jangan ganggu saya. Begitu diulang-ulang
sampai suara itu tidak terdengar lagi. Coba diperagakan! Nah begitu,...bagus! coba lagi! Ya bagus,Dwi
sudah dapat,”
Terminasi :
“Bagaimana perasaan Dwi setelah peragaan latihan tadi? Kalu suara-suara itu muncul lagi, silahkan coba
cara tersebut! Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau pukul berapa saja latihannya? ( Anda
masukkan kegiatan latihan menghardikn halusinasi kedala, jadwal kegiatan harian pasien )Bagaimana
kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara dengan cara kedua? Jam
berapa Dwi? Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa lama kita akan berlatih? Di mana
tempatnya?”Baiklah,sampai jumpa.”
B. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN
1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang bertujuan untuk melukai seseorang secara fisik
maupun psikologis. Berdasarkan definisi ini maka perilaku kekerasan dapat dilakukan secara verbal,
diarahkan pada diri sendiri, orang lain, dan lingkungan.
Perilaku kekerasan adalah salah satu respon marah yang diekspresikan dengan melakukan ancaman,
mencederai orang lain, dan atau merusak lingkungan (keliat, akemat, Helena, dan nurhaeni, 2012).
Perasaan terancam ini dapat berasal dari stressor eksternal (penyerangan fisik, kehilangan orang
berarti dan kritikan dari orang lain) dan stressor internal (pewrasaan gagal ditempat kerja, perasaan
tidak mendapatkan kasih saying dan ketakutan penyakit fisik).
2. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala perilaku kekerasan adalah sebagai berikut :
Subjektif
 Mengungkapkan perasaan kesal atau marah ,keinginan untuk melukai diri sendiri, orang lain dan
lingkungan, klien suka membentakdan melukai orang lain.
Objektif
 Mata melotot/ pandangan tajam, tangan menggepal, rahang mengatup, wajah memerah, postur
tubuh kaku, mengancam, mengumpal dengan kata-kata kotor, suara keras, bicara kasar, ketus,
menyerang orang lain, melukai diri sendiri/ orang lain, merusak lingkungan, amuk / agresif.
 Data perilaku kekerasan dapat diperoleh melalui observasi atau wawancara rentang perilaku
berikut ini : muka merah dan tegang, pandangan tajam, mengatupkan rahang dengan kuat,
mengepalkan tangan, jalan mondar mandir, bicara kasar, suara tinggi, menjerit atau berteriak,
mengancam secara verbal atau fisik, melempar atau memukul benda/ orang lain,merusak barang
atau benda, tidak mempunyai kemampuan untuk mencegah/ mengontrol perilaku kekerasan.
Data ini sesuai dengan format pengkaji untuk masalah perilaku kekerasan.
3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan ditetapkan sesuai dengan data yang didapat, dan saat ini tidak melakukan
perilaku kekerasan tetapi pernah melakukan perilaku kekerasan dan belum mempunyai kemampuan
untuk mencegah/ mengontrol perilaku kekerasan tersebut, diagnosis yang berlaku pada gangguan ini
adalah risiko perilaku kekerasan.
4. Tindakan Keperawatan untuk pasien
Tujuan : klien mampu
4.1 Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala, serta akibat dari perilaku kekerasan,
4.2 Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1 tarik nafas dalam dan cara fisik 2 : pukul
kasur /bantal
4.3 Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara minum obat secara teratur
4.4 Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara verbal/ bicara baik-baik
4.5 Mengontrol perilaku kekerasan dengan cara spiritual
 Tindakan keperawatan generalis
4.1. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat perilaku kekerasan serta melatih latihan tarik
nafas dalam dan pukul kasur bantal
4.1.1. Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan perilaku kekerasan
4.1.2. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1 : Tarik nafas dalam
dan fisik 2 :pukul kasur/ bantal
4.1.3. Melatih klien cara mengontrol perilaku kekerasan dengan cara fisik 1 : tarik nafas dalam
dan fisik 2 : pukul kasur atau bantal
4.1.4. Melatih klien memasukkan latihan tarik nafas dalam dan pukul kasur/bantal ke dalam
jadwal kegiatan harian.
4.2. Menjelaskan dan melatih klien minum obat dengan prinsip 6 benar, manfaat / keuntungan minum
obat dan kerugian tidak minum obat.
4.2.1. menjelaskan tentang obat yang diminum ( 6 benar : jenis, dosis, frekuensi, cara, orang
dan kontinuitas minum obat ).
4.2.2. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat dengan klien.
4.2.3. Melatih klien cara minum obat dengan teratur
4.2.4. Melatih klien cara memasukkan kegiatan minum obat secara teratur kegalam jadwal
kegiatan harian.
4.3. Melatih cara verbal / bicara baik-baik
4.3.1. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan verbal/ bicara baik-baik
4.3.2. Melatih klien cara verbal / bicara baik-baik
4.3.3. Melatih klien cara memasukkan kegiatan verbal/ bicara bik-baik minum obat kedalam
jadwal kegiatan harian.
4.4. Melatih cara spiritual
4.4.1. Menjelaskan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan spiritual
4.4.2. Melatih klien cara spiritual
4.4.3. melatih klien memasukkan kegiatan spiritual ke dalam jadwal kegiatan harian.
5. Tindakan keperawatan generalis pada keluarga klien Resiko perilaku kekerasan
Tujuan : keluarga mampu
5.1. Mengenal masalah resiko perilaku kekerasan
5.2. Mengambil keputusan untuk merawat klien resiko perilakunkekerasan
5.3. Merawat klien resiko perilaku kekerasan
5.4. Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien resikonperilaku kekerasan
5.5. Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan klienresiko perilaku kekerasan dan
mencegah kekambuhan.
Tindakan
5.1. Menjelaskan masalah resikon perilaku kekerasan
5.1.1. Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klienresiko perilaku kekerasan
5.1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala dan proses terjadinyan resiko perilaku kekerasan.
5.2. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien resiko perilaku kekerasan.
 5.2.1. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien resiko perilaku
kekerasan
5.2.2. Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien resiko perilaku kekerasan
5.3. Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien resiko perilaku kekerasan
5.3.1. Menjelaskan cara merawat klien resiko perilaku kekerasan
5.3.2. Memotivasi,membimbing dan memberi pujian kepada klien untuk latih tarik nafas dalam dan
pukul kasur bantal
5.3.3. memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien untuk minum obat dengan
prinsip 6 benar.
5.3.4. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien dengan cara verbal/ bicara baik-
baik
5.3.5. Memotivasi,membimbing dan memberi pujian kepda klien dengan cara spiritual
5.4. Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yang terapeutik bagi klien resiko
perilaku kekerasan.
5.4.1. Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan klien
5.4.2. menjelaskan setting lingkungan rumah yang mendukung perawatan klien.
5.4.3. Menganjurkan keluarga melibatkan anggota keluarga lainnya dalam merawat klien.

5.5. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatanuntuk follow up, cara rujukan
kesehatan klien dan mencegah kekambuhan
5.5.1. Menjelaskan cara memanfaatkan fsilitas kesehatan yang tersedia
5.5.2. Menjelaskan kemungjinan klien relaps dan pencegahan relaps
5.5.3. Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
5.5.4. Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk klien ke pelayanan kesehatan.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

PASIEN
SP I
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Menyebutkan cara mengontrol PK dengan fisik 1 dan fisik 2
6. Membantu pasien mempraktekkan latihan cara mengontrol fisik 1 dan fisik 2
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (menanyakan pasien tentang ketrampilan sebelumnya/
latihan fisik 1 dan fisik 2)
2. Melatih pasien mengontrok PK dengan cara obat ( tidak harus selalu dipakai jika pasien tidak
dianjurkan memakai obat)
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien ( menanyakan pasien tentang ketrampilan sebelumnya/
latihan fisik 1 dan fisik 2
2. Melatih pasien mengotrol PK dengan cara verbal(mengajarkan car meminta yang baik, menolak
dengan baik dan mengungkapkan marah dengan baik)
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien (menanyakan pasien tentang ketrampilan sebelumnya/latihan
fisik 1 dan fisik 2, cara obat dan cara verbal )
2. Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
KELUARGA
SP 1
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan engertian PK, tanda dan gejala, serta proses terjadinya PK
3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan PK
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien PK
SP III K
Menjelaskan tentang pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan pasien PK
SP IV
1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat ( discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

Contoh Latihan
Bina hubungan saling percaya : identifikasi penyebabperasaan marah, tanda dan gejala yang
dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan, akibatnya serta cara mengontrol secara fisik ke –I
Peragakan kepada pasangan anda komunikasi dibawah ini!
Orientasi :
“selamat pagi pak,perkenalkan nama saya budiansyah, panggil saya Budi, saya perawat yang dinas diruang
Bougenvile Nama Bapak siapa? Senangnya di panggil apa?”
“Bagaimana perasaan bapak saat ini? Masih ada perasaan kesal atau marah?”
“Baiklah kita akan berbincacang-bincang tentang perasaan marah bapak””Berapa lama bapak mau kita
berbincang-bincaangi” Bagaimana kalau 20 menit.”
“Dimana enaknya kita duduk untuk berbincang-bincang,pak? Bagaimana kalau diruang tamu?”
Kerja :
“Apakah yang menyebabkan Bapak marah?Apakah sebelumnya bapak pernah marah? Terus, penyebabnya
apa? Samakah dengan yang sekarang? O...iya, jadi ada 2 penyebab marah bapak.”
“Pada saat penyebab itu ada,seperti bapak pulang kerumah dan istri belum menyediakan makanan(mis.., itu
penyebab marah pasien), apa yang bapak rasakan?’’( tunggu respons pasien).
“apakah bapak merasakan kesal keemudian dada bapak berdebar-debar, mata melotot, rahang terkatup
rapat, dan tangan menggepal?”
“Setelah itu apa yang bapak lakukan? 0...iya, jadi bapak memukul istri bapak dan memecahkan
piring,apakah dengan cara ini makanan terhidang,?iya, tentu tidak.Apa kerugian cara bapak lakukan?betul
istri jadi sakit dan takut, piring-piring pecah. Menurut bapak adakah cara yang lain yang lebih baik?
Maukah bapak belajar cara mengungkapkan kemarahan dengan baik tanpa ada kerugian?””Ada beberapa
cara untuk mengontrok kemarahan, pak.salah satunya adalah dengan cara fisik, jadi melalui cara fisik
disalurkan rasa marah,”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu?”Begini pak,kalau tanda-tanda marah
tadi sudah bapak rasakan maka bapak berdiri, lalu tarik nafas dengan hidung,tahan sebentar, lalu keluarkan
tiup berlahan-lahan melalui mulut seperti mengeluarkan kemarahan.ayo coba lagi, tarik dari hidung,
bagus...tahan, dan tiup melalui mulut. Nah, lakukan 5 kali, Bagus sekali bapak sudah dapat
melakukannya,Bagaimana perasaannya?”
“nah sebaiknya latihan ini bapak lakukan secara rutin, sehingga bila sewaktu-waktu rasa marah itu muncul
bapak sudah biasa melakukannya.”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan bapak setelah berbincang-bincang tentang kemarahan bapak?
“iya jadi ada 2 penyebab bapak marah ... ( sebutkan) dan yang baoak rasakan ...(sebutkan) dan yang bapak
lakukan...(sebutkan) serta akibatnya...(sebutkan)””Coba selama saya tidak ada,ingat-ingat lagi penyebab
matah bapakyang lalu. Jangan lupa latihan nafasnya ya pak.sekarang kita buat jadwal latihannya ya pak,
berapa kali bapak mau latihan nafas dalam? Jam berapa saja pak?”
“Baik, bagaimana kalau 2 hari lagi saya datang dan latihan cara lain untuk mencegah mengontrol marah?
Tempatnya di rumah bapak saja ya, selamat pagi!”

C. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

1. Pengertian
Isolasi sosial adalah keadaan individu yang mengalami penurunan atau bahkan sarana sekali tidak
mampu berinteraksi dengan orang lain di sekitarnya. Pasien mungkin merasa ditolak, tidak
diterima, kesepian, dan tidak mampu membina hubungan yang berarti dengan orang lain.untuk
mengkaji pasien isolasi sosial perawat dapat menggunakan wawancara dan observasi kepada pasien
dan keluarga.
Kesepian yang dialami oleh individu dan dirasakan saat didorong oleh keberadaan orang lain dan
dan sebagai pernyataan negative atau mengancam (NANDA, 2012). Hasil penelitian menunjukkan
bahwa terapi aktivitas kelompok solialisasi (TAKS) dapat meningkatkan kemampuan komunikasi
baik verbal dan nonverbal pada pasien yang menarik diri di Rumah Sakit Dr. Marzoeki Mahdi
Bogor dan RSJP Jakarta( keliat dkk,1999). Penelitian lainnya menunjukkan bahwa terapi generalis
dapat meningkatkan kemampuan solialisasi klien ( jumaini,keliat, hastono, 2010; surtiningrum,
hamid, waluyo, 2011; nyumirah, hamid, mustikasari,2012).
2. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala isolasi sosial yang dapat ditemukan dengan wawancara, adalah :
 Pasien menceritakan perasaan kesepian atau ditolak oleh orang lain.
 Pasien merasa tidak aman berada dengan orang lain
  Pasien mengatakan hubungan yang tidak berarti dengan pasien
 Pasien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu
 Pasien tidak mampu berkosentrasi dan membuat keputusan
 Pasien merasa tidak berguna
 Pasien tidak yakin dapat melangsungkan hidup.
Tanda dan gejala isolasi sosial yangb dapat diobservasi :
Data subjektif :
 Tidak berminat,perasaan berbeda dengan orang lain, tidak mampu memenuhi harapan orang
lain, merasa sendirian, menolak interaksi dengan orang lain, mengungkapkan tujuan hidup
yangbtidak adekuat, merasa tidak di terima.
Data objektif :
 Tidak ada dukungan orang yang dianggap penting, afek tumpul, adanya kecacatan, ( missal
fisik dan mental), tindakan tidak berarti, tidak ada kontak mata, menyenditi ? menarik diri,
tindakan berulang, afek sedih, tidak komunikatif.
Pertanyaan-pertanyan berikut ini dapat perawat tanyakan pada waktu wawancara untuk
mendapatkan data subjektif :
 Bagaimana pendapat pasien terhadap orang-orang disekitarnya (keluarga atau tetangga).
 Apakah pasien mempunyai teman dekat ? Bila punya, siapa teman dekat itu?
 Apa yang membuat pasien tidak memiliki orangbyang terdekat dengannya?
 Apa yang pasien inginkan dari orang-orang disekitarnya?
 Apakah ada perasaan tidak aman yang dialami oleh pasien?
 Apa yang menghambat hubungan harmonis antara pasien dengan orang-orang di sekitarnya?
 Apakah pasien merasa bahwa waktu begitu lama berlaku?
 Apakah pernah ada perasaan ragu untuk dapat melanjutkan kehidupan?

3. Diagnose keperawatan
Diagnosa keperawatan yang berlakupada gangguan ini adalah isolasi sosial.
4. Tindakan keperawatan generalis pada klien isolasi sosial
Tujuan : klien mampu :
4.1 Mengenal masalah isolasi sosial
4.2 Berkenalan dengan perawan atau klien lain
4.3 Bercakap-cakap dalam melakukan kegiatan harian
4.4 Berbicara sosoal : meminta sesuatu,berbelanja dan sebagainya.
Tindakan
4.1 Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat isolasi sosial
4.1.1 Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat isolasi sosial
4.1.2 Mendiskusikan keuntungan memiliki teman, kerugian tidak memiliki teman.
4.2 Menjelaskan dan melatih klien berkenalan
4.2.1 Menjelaskan cara berkenalan
4.2.2 Mendemostrasikan cara berjenalan
4.2.3 Melatih klien berkenalan 2-3 orang atau lebih
 4.3 Menjelaskan dan melatih klien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari.
4.4 Menjelaskan dan melatih berbicara sosial : meminta sesuatu, berbelanja dan sebagainya.
5. Tindakan keperawatan generalis pada keluarga klien isolasi sosial
Tujuan : keluarga mampu
5.1 mengenal masalah klien isolasi sosial
5.2 Mengambil keputusan klien untuk merawat klien isolasi social
5.3 Merawat klien Isolai sosial
5.4 Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien isolasi sosial
5.5 Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan klien isolasi sosial dan
mencegah kekambuhan.
Tindakan
5.1 Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akiban isolasi sosial
5.1.1 Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien isolasi sosial
5.1.2 Menjelaskan pengertian, tanda, dan gejala, dan proses terjadinya isolasi sosial.
5.2 Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien isolasi sosial
5.2.1 Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien isolasi sosial
5.2.2 Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien isolasi sosial
5.3 Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien isolasi sosial
5.3.1 Menjelaskan cara melatih klien berkenalan
5.3.2 Mmenjelaskan cara melatih klien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari
5.3.3 Menjalaskan cara melatih klien berbicara sosial : meminta sesuatu, berbelanja dan
sebagainya.
5.3.4 Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien untuk latihan berkenalan.
5.3.5 Memotivasi, membimbing dan member pujian kepada klien untuk latihan bercakap-cakap
saat melakukan kegiatan sehari-hari
5.3.6 Memotivasi,membimbing dan member pujian kepada klien untuk latihan berbicara sosial.
5.4 Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yang terapeutik bagi klien isolasi
sosial
5.4.1 Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan klien
5.4.2 Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung perawatan klien
5.4.3 Menganjurkan keluarga melibatkan anggota keluarga lainnya merawat klien
5.5 Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up, cara rujukan
kesehatan klien dan mencegah kekambuhan
5.5.1 Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
5.5.2 Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan relaps
5.5.3 Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
5.5.4 Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk klien kepelayanan kesehatan
6. Tindakan keperawatan kelompok isolasi sosial
6.1 Terapi aktivitas kelompok sosialisasi
Sesi 1 : kemampuan memperkenalkan diri
Sesi 2 : kemampuan berkenalan
 Sesi 3 : kemampuan bercakap-cakap
Sesi 4 : kemampuan bercakap-cakap topic tertentu
Sesi 5 : kemampuan bercakap-cakap masalah pribadi
Sesi 6 : kemampuan bekerja sama
Sesi 7 : evaluassi kemampuan sosialisasi
6.2 Pendidikan kesehatanpada kelompok keluarga tentang isolasi sosial
7. Terapin keperawatan spesialis jiwa isolasi sosial
7.1 Terapi individu : Sosialskill Training (SST), Cognitive Behaviour Sosial Skill Training (CBSST)
7.2 Terap keluarga : Family Psychoeducation (FPE)
7.3 Terapi kelompok : Supportif Therapy,Self Help Grup Therapy

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

PASIEN
SP I
1. Mengidentivikasi penyebab isolasi sosial pasien, tanda dan gejala dan akibat isolasi sosial
2. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain
3. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain
4. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
5. Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang-bincang dengan orang lain dalam
kegiatan harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien ( Evaluasi Kemampuan Sebelumnya / berinteraksi
dengan satu orang )
2. Menberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara berkenalan dengan 2-3 orang sambil
melakukan kegiatan harian
3. Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain sebagi salah satu
kegiatan harian
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (Evaluasi Kemampuan sebelumnya / berinteraksi 2-3
orang )
2. Melatih kepada pasien berkenalan dengan 4-5 orang sambil melakukan kegiatan kelompok
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien ( Evaluasi kemampuan sebelumnya? Berinteraksi 4-5
orang)
2. Melatih pasien berbicara sambil melakukan kegiatan sosial
KELUARGA
SP I
1. Mendiskusikan masalah yangb dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan isolasi sosial
2. Melatih keluarga melakukan car merawat langsung kepada pasien isolasi sosial
SP III
Menjelaskan tentang pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan pasien isolasi sosial
SP IV
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivitas dirumah termasuk minum obat ( discharge
planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

Contoh latihan
Bina hubungan saling percaya, bantu pakai mengenal penyebab isolasi sosial, bantu pasien
mengenal keuntungan dari berhubungan dan kerugian dari tidak berhubungan dengan orang lain,
dan ajarkan pasien untuk berkenalan dengan orang lain
Orientasi :
“ selamt pagi !”
“ saya herawati..., saya senang di panggil her..., saya perawat diruang anggrek yang akan merawat ibu.”
“Siapa nama ibu ? senang dipanggil siapa ?” Apa keluhan sri hari ini?” Bagaimana kalau kita bercakap-
cakap tentang keluarga dan teman-teman sri? Mau dimana kita bercakap-cakap ? Bagaimana kalau diruang
tamu ? Mau berapa lama sri? Bagaimana kalau 15 menit ?
Kerja :
( Jika pasien baru )
“Siapa saja yang tinggal serumah? Siapa yang paling dekat sri? Siapa yang jarang bercakap-cakap dengan
sri?Apa yang membuat sri jarang bercakap-cakap dengannya?”
“Apa saja kegiatan yang biasa sri lakukan dengan teman yang sri kenal?”
“Apa yang menghambat sri dalam berteman atau bercakap-cakap dengan pasien lain?”
“ Menurut sri apa saja keuntungan kalau kita mempunyai teman? Wah benar, ada teman bercakap-cakap.
Apa lagi?( sampai pasien dapat menyebutkan beberapa) Nah kalau kerugiannyatidak mempunyai teman
apa sri?
Ya apa lagi?( sampai pasien menyebutkan beberapa).Jadi banyak juga kerugiannya kalau tidak mempunyai
teman ya. Kalau begitu inginkah sri belajar bergaul dengan orang lain?”
“Bagus. Bagaimana kalau sekarang kita belajar berkenalan dengan orang lain?”
“Begini lho sri, untuk berkenalan dengan orang lain kita sebutkan dulu nama kita dan nama panggilan yang
kitab suka asal kita dan hobi. Contoh : nama saya sriwahyuni, senang dipanggil sri. Asal saya dari citarum,
hobi memasak.”
“Selanjutnya sri menanyakan nama orang yang diajak berkenalan. Contohnya begini :” nama bapak siapa?
Senang dipanggil apa? Asalnya dari mana? Hobinya apa?”
Ayo sri dicoba! Mis...saya belum kenal dengan sri. Coba berkenalan dengan saya!”
“Ya bagus sekali! Coba sekali lagi. Bagus sekali.”
“Setelah sri berkenalan dengan orang tersebut sri dapat melanjutkan percakapan tentang hal-hal yang
menyenangkan untuk sri bicarakan. Misalnya, tentang cuaca,tentang hobi, tentang keluarga,pekerjaan dan
sebagainya.”
Terminasi :
Selanjutnya, sri dapat mengingat-ingat apa yang kita pelajari tadi selama saya yidak ada. Sehingga sri lebih
siap berkenalan dengan orang lain. Sri ingin mempraktekkan kepada pasien lain? Mau pukul berapa
mencobanya.mari kita masukkan pada jadwal kegiatan harian sri,”
“Besok pagi pukul 10 saya akan datang kesini untuk mengajak sri berkenalan dengan teman saya, perawat
N. Bagaimana, sri maukan?” “Baiklah, sampai jumpa.”

D. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

1. Pengertian
Keadaan dimana individu mengalamievaluasi diri yang negative mengenai diri dan kemampuannya
dalam waktu lama dan terus menerus (NANDA,2012-2014). Menurut stuart (2009) harga diri
rendah adalah evaluasi diri negative yang berhubungan dengan perasaan yang lemah, tidak berdaya,
putus asa, ketakutan, rentan, rapuh, tidak berharga dan tidak memadai. Harga diri rendah
merupakan perasaan tidak berharga, tidak berarti, dan rendah diri yang berkepanjangan akibat
evaluasi negative terhadap diri sendiri Dan kemampuan diri ( keliat dkk,2011). Hasil penelitian
menunjukkan bahwa terjadi penurunan gejala dan peningkatan kemampuan klien harga diri rendah
kronis secara signifikan setelah diberikan tindakan keperawatan ( pardede,keliat, dan wardani,
2013).
Harga diri rendah adalah perasaan tidak berharga, tidak berarti dan rendah diri yang berkepanjangan
akibat evaluasi negative terhadap diri sendiri dan kemampuan diri.
2. Tanda dan Gejala
Berikut ini adalah tanda dan gejala harga diri rndah : mengkritik diri sendiri,, perasaan tidak
mampu, pandangan hidup yang pesimis, penurunan produktivitas, penolakan terhadap kemampuan
diri.
Selain data diatas, Anda dapat juga mengamati penampilan seseorang dengan harga diri
rendah,terlihat dari kurang memperhatikan perawatan diri, berpakaian tidak rapi, selera makan
kurang.
Tidak berani menatap lawan bicara, lebih banyak menunduk, bicara lambat dengan nada suara
lemah.
Data subjektif:
 Sulit tidur, merasa tidak berarti, merasa tidak berguna, merasa tidak mempunyai kemampuan
positif,merasa menilai diri negative, kurang kosentrasi, merasa tidak mampu melakukan apapun,
merasa malu.
Data objektif :
 Kontak mata berkurang, murung, berjalan menunduk, postur tubuh menunduk, menghindari
orang lain, bicara pelan, lebih banyak diam, lebih sering menyendiri, aktifitas menurun,
mengkritik orang lain.
3. Diagnosa keperawatan
Harga diri rendah kronis
4. Tindakan keperawatan pada klien dengan harga diri rendah kronik
Tujuan : klien mampu
4.1 Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala,proses terjadinya,dan akibat harga diri rendah
kronik
4.2 mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
4.3 menilai kemampuan yang dapat digunakan
4.4 menetapkan atau memilih kegiatan yang sesuai kemampuan
4.5 Melatih kegiatan yang sudah dipilih sesuai kemampuan
4.6 Melakukan kegiatan yang sudah dilatih
Tindakan keperawatan generalis
4.1 Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien
4.1.1 Mendiskusikan bahwa sejumlah kemampuan dan aspek positif yang dimiliki passion
seperti kegiatan pasien di rumah sakit, ddi rumah, dalam keluaarga,dan lingkungaan
adanya keluarga daan lingkungan terdekat pasien
4.1.2 beri pujian yang realistic atau nyata dan hundarkaan setiap kali bertemu dengan pasien
penilaian yang negative
4.2 Membantu klien menilai kemampuan yang dapat digunakan.
4.2.1 Mendiskusikan dengan pasien kemapuan yang masih dapat digunakan saat ini
4.2.2 Bantu pasien menyebutkannya dan memberi penguatan terhadap kemampuan diri yang
diungkapkan pasien
4.2.3 perlihatkan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang aktif
4.3 Membantu klien memilih atau menetapkan kemampuan yang akan dilatih
4.3.1 Mendiskusikan dengan pasien beberapa kegiatan yang dapat dilakukan yang dipilih
sebagai kegiatan yang akan pasien lakukan sehari-hari.
4.3.2 bantu pasien menetapkan kegiatan mana yang dapat pasien lakukan secara mandiri, mana
kegiatan yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga dan kegiatan apa saja yang
perlu bantuan penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat pasien. Berikan contoh cara
pelaksanaan kegiatan yang dapat dilakukan pasien. Susun bersama pasien dan buat daftar
kegiatan sehari-haari pasien.
4.4 Melatih kemampuan yang dipilih klien
4.4.1 Mendiskusikan dengan pasien untuk melatih kemampuan pertama yang dipilih
4.4.2 Melatih kemampuan pertama yang di pilih
4.4.3 Berikan dukungan dan pujian pada klien dengan latihan yang dilakukan.
5. Tindakan keperawatan pada keluarga
Tujuan : keluarga mampu
5.1 mengenal masalah harga diri rendah kronik
5.2 mengambil keputusan dalam merawat harga diri rendah kronik
5.3 merawat klien dengan harga diri rendah kronik
 5.4 menciptakan lingkungan yang mendukung meningkatkan harga diri klien
5.5 memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up dan mencegah kekambuhan
Tindakan keperawatan pada keluarga klien harga diri rendah kronik
5.1 Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
5.2 Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala proses terjadinya harga diri rendah dan mengambil
keputusan merawat pasien
5.3 Mendiskusikan kemampuan atau aspek positif pasien yang pernah dimiliki sebelum dan
setelah sakit
5.4 Melatih keluarga cara merawat harga diri rendah dan berikan pujian
5.5 Melatih keluarga member tanggung jawab kegiatan pertama yang dipilih pasien serta
membimbing keluarga merawat harga diri rendah dan beri pujian

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

PASIEN
SP I
1. Mengidentifikasi peenyebab, tanda dan gejala, perilaku harga diri rendah, dan akibat harga diri
rendah.
2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
3. Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan
4. Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan passien
5. Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
6. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
7. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien( kemampuan yang telah dilatih sebelumnya)
2. Melatih kemampuan kedua telah dipilih
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (kemampuan yang telah dilatih sebelumnya)
2. Melatih kemampuan ketiga yang telah dipilih
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (kemampuan yang telah dilatih sebelumnya)
2. Melatih kemampuan keempat yang telah dipilih
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
KELUARGA
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah yang dialami pasien bererta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan harga diri rendah
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien harga diri rendah
SP III
Menjelaskan pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan pasien harga diri rendah
SP IV
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivutas dirumah termasuk minum obat ( discharge
planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Contoh latihan :
Diskisukan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien, bantu pasien menilai kemampuan
yang masih dapat digunakan,bantu pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih,
latih kemampuan yang sudah dipilih dan susun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah dilatih
dalam rencana harian
Orientasi :
“Selamat pagi, bagaimana keadaan Teddy hari ini? Teddy terlihat segar.” “ Bagaimana kalau kita bercakap-
cakap tentang kemampuan dan kegiatan yang pernah Teddy lakukan?Setelah itu kita akan nilai kegiatan
mana yang masih dapat Teddy laakukan. Setelah kita nilai, kita akan pilih satu kegiatan untuk kita latih.”
“Di mana kita duduk,? Bagaimana kalau diruang tamu? Berapa lama? Bagaiman kalu 20 menit?”.
Kerja :
“ Teddy, apa saja kemampuan yang teddy miliki? Bagus, apa lagi? Saya buat daftarnya ya! Apa pula
kegiatan rumah tangga yang biasa Teddy lakukan? Bagaimana dengan merapikan kamar? Menyapu?
Mencuci piring…dst . wah, bagus sekali ada lima kemampuan dan kegiatan yang T miliki.”
“Teddy dari lima kegiatan kemampuan ini, yang mana yangb masih dapat dikerjakan? Coba kita liat, yang
pertama dapatkan,yangb ke dua…sampai 5 ( mis, ada 3 yang masih dapat dilakukan). Bagus sekali ada 3
kegiatan yang masih dapat dikerjakan.”
“Sekarang coba Teddy pilih satu kegiatan yang masih dapat dikerjakan.””Ooh yang nomor satu, merapikan
tempat tidur? Kalau begitu,bagaimana kalau sekarang kita latihan merapikan tempat tidur Teddy. Mari ita
liat tempat tidur Teddy.coba lihat, sudah rapikah tempat tidurmya?”
“Nah kalau kita mau merapikan tempat tidur, mari kita pindahkan dulu bantal dan selumutnya. Bagus!
Sekarang kita angkat sprenya, dan kasurnya kita balik,” Nah sekarang kita pasang lagi spreinya,kita mulai
dari arah atas, ya bagus! Sekarang sebelah kaki,tarik dan masukkan, lalu sebelah pinggir masukkan’.
Sekarang ambil bantal, rapikan, dan letakkan disebelah atas/ kepala.mari kita lipat selimut,nah letakkan
sebelah bawah/kaki. Bagus!”
“Teddy sudah dapat merapikan tempat tidur dengan baik sekali. Coba perhatikan bedakah dengan sebelum
dirapikan? Bagus,”.”coba teddy lakukan dan jangan lupa member tanda di jadwal harian dengan huruf M
(mandiri) kalau teddy lakukan tanpa disuruh, tulis B ( bantuan) jika diingatkan dapat melakukan, dan T
(tidak melakukan).
Terminasi :
“Bagaimana perasaan Teddy setelah kita bercakap-cakap dan latihan merapikan tempat tidur? Yah. Teddy
ternyata banyak memiliki kemampuan yang dapat dilakukan dirumah sakit ini .salah satunya, merapikan
tempat tidur yang sudah teddy praktikkan dengan baik sekali.”
“Sekarang, mari kita masukkan pada jadwal harian, Teddy mau berapa kali sehari merapikan tempat tidur.
Bagus, dua kali yaitu pagi-pagi pukul berapa? Lalu sehabis istirahat, pukul 4 sore. “
“ Besok pagi latihan lagi kemampuan yang kedua. Teddy masih ingat kegiatan apalagi yang mampu
dilakukan dirumah selain merapikan tempat tidur? Ya bagus, cuci piting… kalau begitu kita akan latihan
mencuci piring besok pukul 8 pagi didapur ruangan ini sehabis makan pagi. Sampai jumpa ya.”

E. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DEFIISIT PERAWATAN DIRI

1. Pengetrian
Definisit perawatan diri adalah kelemahan kemampuan untuk melakukan atau melengkapi aktivitas
mandi/kebersihan diri (NANDA, 2012-2014).
Kurangnya perawatan gizi pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanyaa perubahan
proses piker sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun. Kurang
perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias
diri secara mandiri dan toileting {buang air besar (BAB)} secara mandiri ( WHO & FIK UI,2006).
Kurangnya perawatan diri pada pasien dengan gangguan jiwa terjadi akibat adanya perubahan proses
pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan diri menurun. Defisit perawatan diri
dampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias diri secara
mandiri,dan eliminasi toileting ( buang air besat/ buang air kecil) secara mandiri.
Jenis-jenis perawatan diri : kurang perawatan diri : mandi atau kebersihan, kurang perawatan diri :
mengenakan pakaian atau berhias, kurang perawatan diri : makan, kurang perawatan diri : toileting.
2. Tanda dam gejala
Untuk mengetahui apakah pasien mengalami masalah deficit perawatan diri maka tanda dan gejala
dapat diperoleh melalui observasi pada pasien yaitu :
 Gangguan keberhasilan diri, ditandai dengan rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki dan bau,
kuku panjang dan kotor.
 Ketidak mampuan berhias/ berdandan, ditandai dengan rambut acak-acak, pakaian kotor dan
tidak rapi,pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada pasien wanita tidak
berdandan.
 Ketidak mampuan makan secara mandiri, ditandai dengan ketidak mampuan mengambil makan
sendiri, makan berceceran, dan makan tidak pada tempatnya.
 Ketidakmampuan defikasi/berkemih secara mandiri, ditandai dengan defekasi/berkemih tidak
pada tempatnya, tidak membersihkan diri dengan baik setelah defekasi/ berkemih.
Data subjektif
 Menyatakan tidak ada keinginan mandi secara teratur,perawatan diri harus dimotivasi,
menyatakan BAB/BAK disembarang tempat, menyatakan tidak mampu mengggunakan alat
bantu makan.
 Data objektif
 Tidak mampu membersihkan badan,penampilan tidak rapi,pakaian kotor, tidak mampu
berpakaian secara benar, tidak mampu melaksanakan kebersihan yang sesuai, setelah melakukan
teoleting, makan hanya beberapa suap dari piring/ porsi tidak habis.
3. Diagnosa keperawatan
Deficit perawatan diri
4. Tindakan keperawatan generalis pada klien deficit perawatan diri
Tujuan :klien mampu
4.1. Mengidentifikasi perawatan kebersihan diri,(mandi,berhias,makan minum,toileting)
4.2. Melatih cara melakukan perawatan diri : mandi
4.3. Melatih cara perawatan diri : berdandan/berhias
4.4. Melatih cara perawatan diri : makan/minum
4.5. Melatih cara perawatan diri : BAB/BAK
Tindakan
5.1. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat deficit perawatan diri serta melatih klien
merawat diri : mandi
5.1.1. Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat deficit perawatan diri
5.1.2. Menjelaskan cara perawatan diri : mandi( tanyakan alas an tidak mau mandi, berapa kaali
dalam sehari,manfaat mandi, peralatan mandi, cara mandi yang benar)
5.1.3. Melatih klien cara perawatan diri : mandi
5.1.4. Melatih klien memasukkan kegiatan mandi dalam jadual kegiatan harian
5.2. Menjelaskan dan melatih klien perawatan kebersihan diri : berhias/berdandan
5.2.1. Mendiskusikan tentang cara perawatan diri berdandan ( alat yang dibutuhkan, kegiatan
berdandan,cara berdandan, waktu berdandan. Manfaat berdandan, kerugian jika tidak
berdandan
5.2.2. Melatih cara berdandan
5.2.3. Melatih klien cara memasukkan kegiatan berdandan dalam jadual kegiatan harian
5.3. Melatih cara melakukan perawatan diri : makan/ minum
5.3.1. Mendiskusikan cara perawatan diri : makan/minum ( tanyakan alat-alat yang dibutuhkan,
cara makan minum, manfaat makan minum, dan kerugian jika tidak makan minum
5.3.2. Melatih cara perawatan diri : makam/ minum
5.3.3. Melatih klien memasukkan kegiatan makan/minum dalam jadwal kegiatan harian
5.4. Melatih cara perawatan diri :BAB/BAK
5.4.1. Mendiskusikan cara perawatan diri BAB/BAK (alat yang dibutuhkan,kegiatan
BAB/BAK,cara melakukan BAB/BAK, yang benar, manfaat BAB/BAK yang benar,
kerugian jika BAB/BAK tidak benar).
5.4.2. Melatih cara perawatan diri: BAB/BAK
5.4.3. Melatih klien memasukkan kegiatan BAB/BAK dalam jadwal kegiatan harian.
6. Tindakan keperawatan generaalis pada keluarga klien deficit perawatan diri
Tujuan : keluarga mampu
6.1. Mengenal masalah klien defissit perawatan diri
6.2. Mengambil keputusan untuk merawat klien deficit perawatan diri
6.3. Merawat klien deficit perawatan diri
6.4. Menciptakan lingkungan yang teurapetik untuk klien deficit perawatan diri
6.5. Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan klien deficit perawatan diri dan
mencegah kekambuhan
Tindakan
5.1. Menjelaskan masalah klien deficit perawatan diri
5.1.1. Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien defisit perawatan diri
5.2. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin yang terjadi pada kliendefisit perawatan diri
5.2.1. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien defisit perawatan diri
5.2.2. Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien defisit perawatan diri
5.3. Menjelaskan dan melatih keluarga cara merawat klien defisit perawatan diri
5.3.1. Menjelaskan cara merawat klien defisit perawatan dirri
5.3.2. Menganjurkan, membimbing, dan member pujian pada klien latihan perawatan diri : mandi
5.3.3. Menganjurkan, membimbing dan member pujian kepada klien perawatan diri : berdandan
5.3.4. Menganjurkan, membimbing dan member pujian kepada klien perawatan diri : makan /minum
5.3.5. Menganjurkan, membimbing, dan member pujian pada klien latihan perawatan diri :BAB/BAK
5.4. Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yang berterapeutik bagi klien defisit
perawatan diri
5.4.1. Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan klien
5.4.2. Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung peralatan klien
5.4.3. Menganjurkan keluargamelibatkan anggota keluarga lainnya merawat kien
5.5. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow uo, cara rujukan kesehatan
klien dan mencegah kekambuhan.
5.5.1. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
5.5.2. Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan relaps
5.5.3. Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
5.5.4. Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk klien ke pelayanan kesehatan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

PASIEN
SP I
1. Mengidentifikasi penyebab, tanda dan gejala dan akibat defisit perawatan diri.
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
3. Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
4. Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri (mandi)
5. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (evaluasi kemampuan sebelumnya/mandi)
2. Menjelaskan cara berdandan yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara berdandannya yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (evaluasi kemampuan sebelumnya/mandi dan
berdandan)
2. Menjelaskan makan yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien(evaluasi kemampuan sebelumnya/mandi, berdandan
dan makan)
2. Menjelaskan cara eliminasi (BAB dan BAK) yang baik
3. Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi (BAB dan BAK) yang baik dan memasukkan
dalam jadwal
SP V
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian (evaluassi kemampuan mandi, oasien
2. Menjelaskan cara berdandan
3. Membantu asien mempraktekkan cara berdandan
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
KELUARGA
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian,tanda dan gejala defisit perawatan diri , dan jenis defisit perawatan diri
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan diri
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan defisitperawatan diri
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada padien defisit perawatan diri
SP III
Menjelaskan tentang pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan pasien deficit perawatan diri
SPIV
1. Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas dirumah termasuk minum obat ( discharge
planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Contoh latihan :
Diskusikan pentingnya kebersihan diri, jelaskan cara merawat diri , dan latih pasien tentang cara
perawatan kebersihan diri
Peragakan kepada pasangan anda komunikasi dibawah ini
Orientasi :
“Selamat pagi, kenalkan sat perawat reni.” Namanya siapa, senang dipanggil apa ?”
“ Saya perawat diruangt tanjung, saya yang akan merawat Toni.”
“ Dari tadi perawat liat toni menggaruk-garuk badannya, gatal ya?” “ bagaimana kalu kita bicara tentang
kebersihan diri?” “ berapa lama kita berbicara ? 20 menit ya…? Mau dimana…? Disini saja ya.”
Kerja :
“ Berapa kali Toni mandi dalam sehari? Apakah toni sudah mandi hari ini? Menurut toni apa kegunaannya
mandi ? apa alasan toni sehingga tidak dapat merawat diri ? Menurut toni apa manfaatnya kalau tidak
menjaga kebersihan diri? Kira-kira tanda-tanda orang yang tidak merawat diri dengan baik seperti apa
ya…? Badan gatal , mulut bau, apa lagi…? Kalau kita tidak teratur menjaga kebersihan diri, masalah apa
menurut T yang dapat muncul? Betul, ada kudis, kutu…dsb.”
“ apa yang toni lakukan untuk merawat rambut dan muka? Kapan saja toni menyisir rambut? Bagaimana
dengan menggunakan bedak? Apa yang maksud atau tujuan sisiraan dan berdandan?”
( contoh untuk pasien laki-laki)
“ Berapa kali Toni cukiuran dalam seminggu? Kapan Toni cukuran terakhir? Apa gunanya cukuran? Apa
alat-alat yang diperlukan? Ya… sebaiknya cukuran dua kali perminggu dan ada alat cukurnya? Nanti minta
keperawat ya? “
“ berapa kali toni makan sehari?”
“Apa pula yang dilakukan setelah makn? Betul, kita harus sikat gigi setelah makan.
“ Di mana biasanya Toni berak kencing? Bagaimana membersihkannya? Iya, kita kencing dan berak harus
di wc. Nah …
Itu wc diruangan ini, lalu jangan lupa membersihkan pakaian air dan sabun.”
“menurut toni kalau kita mandi itu harus bagaimana?sebelum mandi apa yang peflu kita siapkan?benar
sekali…toni perlu menyiapkan pakaiaan ganti,handuk,sikat gigi,sampo,dan sabun serta sisir.coba lihat
tangan dan kakinya,perlu dibesihkan?”
“bagaimana kalau sekarang kita ke kamar mandi suster akan membimbing toni melakukannya.bagus
sekali,sekarang buka pakaian dan gantung.sekarang toni siram seluruh tubuh toni termasuk rambut lalu
ambil sampo gosokkan pada kepala toni sampai berbusa lalu bilas sampai bersih.bagus sekali.selanjutnya
ambil sabun,gosokkan ke seluruh secara merata llu siram dengan air sampai bersih,jangan lupa sikat gigi
pakai odol…gosok seluruh gigi toni mulai dari depan sampai belakang atas dan bawah.
Bagus,lalu kumur-kumur sampai bersih.terakhir siram lagi seluruh tubuh toni sampai bersih lalu keringkan
dengan handuk. Toni bagus sekali melakukannya. Selanjutnya toni pakai baju ini yang bersih,bagus
sekali,mari kekaca dan sisir rambutnya, nah, toni rapid an bersih.”
Terminasi:
“bagaimana perasaan toni setelah mandi dan mengganti pakaian? Coba toni sebutkan lagi apa saja cara-
cara mandi yang baik yang sudah toni lakukan tadi? Bagaimana perasaan toni setelah kita mendiskusikan
tentang pentingnya kebersihan diri tadi? Sekarang coba toni ulangi lagi tanda-tanda bersih dan rapi!”
“bagus sekali,mau berapa kali toni mandi dan sikat gigi…? Dua kali pagi dan sore,mari…kita masukkan
dalam aktivitas harian. Nah…lakukan ya toni…,dan beri tanda kalau sudah dilakukan dengan M (mandiri)
kalau dilakukan tanpa disuruh, B (batuan) kalau di ingatkan baru dilakukan dengan T (tidak) tidak
melakukan. Baik, besok lagi kita latihan berdandan, ok? Pagi-pagi sehabis makan ya, sampai jumpa!”
F. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN WAHAM
1. Pengertian
Waham merupakan suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/ terus menerus, tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan( keliat, akemat, halena dan nurhaeni,2012).
Waham adalah suatu keyajinan seseorang yang berdasarkan penilaian realistis yang salah,keyakinan
yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya, ketidak mampuan
merespon stimulus internal dan eksternal melalaui proses interaksi/informasi secara akurat. Waham
ada berbagai macam, yaitu: waham kendali pikir, waham kebesaran, waham tersangkut, waham
bizarre, waham hipokondri, wahan cemburu, waham curiga, waham diancam, waham kejar, waham
bersalah, waham berdosa, waham tak berguna, waham miskin.
2. Tanda dan gejala
Untuk mendapatkan data waham, perawat harus melakukanobserves terhadap perilaku berikut ini :
 Waham kebesaran.meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan
berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan. Contoh : saya ini pejabat di departemen kesehatan lho.
Atau “saya punya tambang emas.”
 Waham curiga. Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya. Diucapkan berulang kali tetapi tidajk sesuai kenyataan.
Contoh :”saya tau . anda ingin menghancurkan hidup saya karena iri dengan kesuksesan saya.”
 Waham agama. Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan,diucapkan berulang
kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.contoh :” kalau saya mau masuk surge saya harus
menggunakan pakaian putih setiap hari.”
 Waham somatik. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu’/ terserang
penyakit,diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh :”saya sakit
kanker”. Setelah pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien
terus mengatakan bahwa ia terserang kanker.
 Waham nihilistik. Meyakini bahwa dirinya tidak ada lagi didunia/meninggal, diucapkan berulang
kali tapi tidak sesuai kenyataan. Contoh : “ini akan alam kubur ya, semua yang ada disini adalaah
roh-roh.”
Berikut ini beberapa contoh pertanyaan yang dapat peserta gunakan sebagai panduan untuk mengkaji
pasien dengan waham.
 Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulang-ulang diungkapkan dan menetap?
 Apakah pasien taakut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara
berlebihan tentang tubuh atau kesehatan?
 Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata?
 Apakah pasien pernah merasa bahwa ia berada ddiluar tubuhnya?
 Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain?
 Apakah pasien berpikir pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar?
 apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin
bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?
 Selama pengkajian anda harus mendengarkan dan memperhatikan semua informasi yang diberikan
oleh pasien tentang wahamnya. Untuk mempertahan kan hubungan saling percaya yang telah terbina
jangan menyangkal, menolak, atau menerima keyakinan pasien.
Data subjektif :
 Mudah lupa dan sulit kosentrasi, tidak mampu mengambil keputusan, berpikir tidak realistis,
pembicaraan ssirkum stansia.
Data objektif :
 Bingung, inkoheren, flight of idea,sangat waspada, khawatir, sedih berlebihan atau gembira
berlebihan, peruhan pola tidur, kehilangan selera makan, wajah tegang, perilaku sesuai isi waham,
banyak bicara, menentang atau permusuhan, hiperaktif, menarik iri, tidak bias merawat diri.
3. Diagnose keperawatan
Waham
4. Tindakan keperawatan generalis pada klien waham
Tujuan : klien mampu
4.1. Mengidentifikasi penyebab,tanda dan gejala, serta akibat dari waham
4.2. Latihan orientasi realita : panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat /lingkungan
4.3. Minum obat dengan prinsip 6 benar minum obat, manfaat/ keuntungan minum obat dan
kerugian
tidak minum obat
4.4. Mengidentifikasi kebutuhan dasar yang tidak terpenuhi akibat wahamnya, memenuhi kebutuhan
yang tidak terpenuhi.
4.5. Melakukan kegiatan/aspek positif yang dipilih
Tindakan
4.1. Menjelaskan tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham serta melatih latihan orientasi realita
4.1.1. Mengidentivikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham
4.1.2. Menjelaskan cara mengendali waham dengan orientasi realita : panggil nama, orientasi
waktu, orang dan tempat/ lingkungan
4.1.3. Melatih klien orientasi realita : panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat
/lingkungan
4.1.4. Melatih klien memasukkan kegiatan orientasi realita dalam jadwal kegiatan harian
4.2. Menjelaskan dan melatih klien minum obatdengan prinsip 6 benar, manfaat/ keuntungan minum
obat dan kerugian tidak minum obat.
4.2.1. Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 benar : jenis, dosis, frekuensi, cara, orang dan
kontinuitas minum obat).
4.2.2. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat dengan klien
4.2.3. Melatih klien cara minum obat secara teratur
4.2.4. Melatih klien memasukkan kegiatan minum obat secara teratur kedalam jadwal kegiatan
harian.
 4.3. Melatih cara pemenuhan kebutuhan dasar
4.3.1. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan
kemampuan memenuhi kebutuhannya

4.3.2. Melatih cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan
kemampuan memenuhi kebutuhannya.
4.3.3. Melatihklien memasukkan kegiatan memenuhi kebutuhan kedalam jadwal kegiatan harian
4.4. Melatih kemampuan positif yang dimiliki
4.4.1. Menjelaskan kemampuan positif yang dimiliki klien
4.4.2. Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki klien
4.4.3. Melatih kemampuan positif yang dipilih
4.4.4. Melatih klien memasukkan kemampuan [ositif yang dimiliki dalam jadual kegiatan harian.
5. Tindakan keperawatan generalis pada keluarga klien waham
Tujuan : keluarga mampu
5.1. Mengenal masalah waham
5.2. Mengambil keputusan untuk merawat klien waham
5.3. Merawat klien waham
5.4. Menciptakan lingkungan yang terapeutik untuk klien waham
5.5. Memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk follow up kesehatan klien waham dan mencegah
kekambuhan
Tindakan
5.1. Menjelaskan masalah waham
5.1.1. Mengedentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien waham
5.1.2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya resiko perilaku kesehatan.
5.2. Mendiskusikan masalah dan akibat yang akan terjadi pada klien waham
5.2.1. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien waham
5.2.2. Menganjurkan keluarga memutuskan untuk merawat klien waham
5.3. Menjelaskan dan melatih keluarga cara melrawat klien waham
5.3.1. Menjelaskan cara merawat klien waham
5.3.2. Memotivasi, membimbing, dan memberi pujian kepada klien untuk latihan orientasi realita
5.3.3. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien untuk minum obat dengan
prinsip 6 benar
5.3.4. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien memenuhi kebutuhan yang
tidak terpenuhi karena waham dan kemampuan dalam memenuhi kebutuhan
5.3.5. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien latihan kemampuan positif
yang dimiliki
5.4. Menjelaskan dan melatih keluarga menciptakan lingkungan yang terapeutik bagi klien waham
5.4.1. Mendiskusikan anggota keluarga yang terlibat dalam perawatan klien
5.4.2. Menjelaskan setting lingkungan rumah yang mengandung perawatan klien
5.4.3. Menganjurkan keluarga melibatkan anggota keluarga lain dalam merawat klien
 5.5. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up, cara rujukan
kesehatan klien dan mencegah kekambuhan
5.5.1. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
5.5.2. Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan relaps
5.5.3. Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
5.5.4. Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk kepelayanan kesehatan
6. Terapi aktifitas kelompok (TAK)
6.1. Terapi aktifitas kelompok orientasi realita
Sesi 1 : pengenalan orang
Sesi 2 : pengenalan tempat
Sesi 3 : pengenalan waktu
6.2. Pendidikan kesehatan pada kelompok keluarga tentang waham
7. Tindakan keperawatan spesialis jiwa
7.1. Terapi individu : terapi cognitive behaviour therapy
7.2. Terapi kelompok : terapi supportif
7.3. Terapi keluarga : family psychoeducation (FPE)

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

PASIEN
SP I
1. Mendiskusikan penyebab, tanda dan gejala, akibat waham.
2. Membantu orientasi realita
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP II
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (evaluasi kemampuan orientasi realita)
2. Melatih kemampuan minum obat
3. Masukkan kedalam jadwal aktivitas
SP III
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien (evaluasi kemampuan orientasi realita dan minum
obat)
2. Mendiskusikan pemenuhan kebutuhan sebelumnya
3. Membantu pasien memenuhi kebutuhan
4. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien ( evaluasi kemampuan orientasi realita, minum obat,
dan kemampuan pemenuhan kebutuhan)
2. Melatih kemampuan positi yang dimiliki
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal dalam kegiatan harian.
KELUARGA
SP I
1. Mendiskusikan masalah yang yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis waham yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan waham
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham
SP III
Menjelaskan tentang pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan waham
SP IV
1. Membantu keluarga membuat jadual aktivutas dirumah termasuk minum obat (discharge
planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Contoh latihan :
Bina hubungan saling percaya identifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi
kebutuhan, praktikan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Peragakan kepada pasangan anda komunikasi dibawah ini !
Orientasi :
“ selamat pagi, nasa saya Ani, saya perawat di ruang teratai, saya merawat abang dengan melakukan
kunjungan rutin kemari, nama abang siapa, senang dipanggil apa?”
“Bagaimana kalau kita berbincang-bincang tentang apa yang bang B rasakan sekarang?
“Bagaimana bang B mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?” “Dimana enaknya kita
berbincang-bincang bang?”
Kerja :
“Saya mengerti bang B merasa bahwa bang B adalah seorang nabi,tetapi sulit untuk saya mempercayainya
karena setahu saya semua nabi sudah tidak ada lagi, dapat kita lanjutkan pembicaraan yang tadi terputus
bang?”.” Tampaknya bang B gelisah sekali, dapat abang ceritakan apa yang bang B rasakan?”
“O… jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak untuk mengatur diri
abang sendiri?”
“jadi ibu yang sering mengatur-ngatur ya,Bang, juga kakak dan adik abang yang lain?”
“kalau abang sendiri inginnya seperti apa?”
“O…bagus abang sudah ada rencana dan jadwal untuk diri sendiri.” Coba kita tuliskan rencana dan jadwal
tersebut bang.”
“Wah bagus sekali bang, jadi setiap hatinya abg ingin ada kegiatan diluar rumah karena bosan kalau
dirumah terus ya?
Terminasi :
“Bagaimana perasaan bang B setelah berbincang-bincang dengan saya?” “Apa saja tadi yang telah kita
bicarakan? Bagus!
“bagaimana kalau jadwal ini abang lakukan,setuju bang?”
“Bagaimana kalau saya dating dua hari lagi?”
“Kita bercakap-cakap tentang kemampuan yang pernah abang miliki? Mau dimana kita bercakap-cakap?
Bagaimana kalau disini lagi? Sampai jumpa!”

G. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RESIKO BUNUH DIRI

1. Pengertian
Bunuh dri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk mengakhiri
kehidupannya. Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri, kita mengenal
tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu isyarat bunuh diri, ancaman bunuh diri, dan percobaan bunuh
diri.
Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin bunuh diri, mis...
dengan mengatakan,”Tolong jaga anak-anak karna saya ingin pergi jauh!”atau”segala sesuatu akan
lebih baik tanpa say.”
Pasa kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak
disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya mengungkapkan perasaan
seperti rasa bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak berdaya. Pasien juga mengunggkapkan hal-hal
negative tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah.
Isyarat, ditunjukkan dengan perilaku secara tidak langsung ingin bunuh diri pada kondisi ini
mungkin klien sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya,namun tidak disertai dengan
ancaman dan percobaan bunuh diri.klien umumnya mengungkapkan perasaan
bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak berdaya. Klien juga mengungkapkan hal-hal negative tentang
diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah.
Ancaman bunuh diri
Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk mati disertai dengan
reencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat untuk melaksanakan rencana tersebut.
Secara aktif pasien telah memikirkan rencana bunuh diri, namun tidaak disertai dengan percobaan
bunuh diri.
Walaupun dalam kondisi ini pasien belum mencoba bunuh diri , pengawasan ketat harus
dilakukan.kesempatan sedikit saja dapat dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana bunuh
dirinya.
Percobaan bunuh diri
Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri untuk mengakhiri
kehidupannya.pada kondisi ini,pasien aktif mencoba bunuh diri dengan cara gantung diri, minum
racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi.berdasarkan jenis-jenis
bunuh diri inindapat dilihat data-data yang harus dikaji pada tiap jenisnya.
Setelah melakukan pengkajian perawat dapat merumuskan diagnosis keperawatan berdasarkan
tingkat risiko dilakukannya bunuh diri.
2. Tanda dan gejala
Isyarat bunuh diri
Klien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak disertai dengan
ancaman dan percobaan bunuh diri.
Data subjektif :
 “tolong jaga anak-anak karna saya akan pergi jauh!”atau”segala sesuatu akan lebih baik tanpa
saya”
 Mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih/marah/putus asa/tidak berdaya.
 Mengungkapkan hal-hal negative tentang diri sendiri yang mengambarkan harga diri rendah
Data objektif :
 Sedih, murung, marah, nangis, banyak diam,kontak mata kurang, emosi labil, dan tidur kurang.
Ancaman bunuh diri
Data subjektif :
 Ungkapan ingin mati diucapkan oleh passieen berisi keinginan untuk mati
 Ungkapan rencana untuk mengakhiri kehidupan
 Ungkapan dan tindakann menyiapkan alat untuk melaksanakan rencana tersebut
Data objektif :
 Banyak melamun, menyiapkan alat untuk rencana bunuh diri, gelisah, mudahb emosi, sedih,
murung, menangis, jalan mondar mandir.
Percobaan bunuh diri
Data subjektif :
 Mau mati,jangan tolong saya biarkan saya, saya tidak mau ditolong, emosi labil.
Data objektif :
 Klien aktif mencoba bunuh diri dengan cara menggantung diri, minum racun, memottong urat
nadi, atau menjatuhkan diri dari tempat yang tinngi, membenturkan kepala.
3. Diagnose keperawatan
Resiko bunuh diri
4. Tindakan keperawatan pada klien percobaan bunuh diri
Klien mampu :
4.1. Tetap aman dan selamat / klien tidak mencederai diri sendiri.
4.2. Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri dengan membuat daftar aspek
positif diri sendiri.
Tindakan keperawatan generalis klien :
4.1. Mengidentifikasi beratnya masalah ressiko bunuh diri: isarat,ancaman, percobaan (jika
percobaan segera rujuk)
4.2. Mengidentifikasi benda-benda berbahaya dan mengamankannya (lingkungan aman untuk
pasien)
4.3. Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri: buat daftar aspek positif diri
sendiri, latihan afirmasi /berfikir aspek positif yang dimiliki
4.4. Latihan cara mengendalikan diri dari dorongan bunuh diri : menerapkanpola kopin yang
konstruktif dalam kegiatan sehari-hari
 4.5. Mendisskusikan harapan dan masa depan
4.6. Mendiskusikan cara mencapai harapan dan masa depan
4.7. Melatih cara-cara mencapai harapan dan masa depan secara bertahap(setahap demi setahap)
5. Tindakan keperawatan generalis pada keluarga klien percobaan bunuh diri
Tujuan umum : keluarga berperan serta merawat dan melindungi anggota keluarga yang
mengancam atau mencoba bunuh diri.
Tujuan khusus
Keluarga mampu keluarga mengenal mana tanda gejala dan proses terjadinya resiko bunuh diri
Tindakan keperawatan generalis :
5.1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat pasien
5.2. Menjelaskan pengertian,tanda dan gejala, dan proses terjadinya resiko bunuh diri( gunakan
booklet)
5.3. Menjelaskan cara merawat resiko bunuh diri
5.4. Melatih cara memberikan pujian hal positif pasien, member dukungan pencapaian masa
depan
5.5. Melatih cara memberi penghargaan pada pasien dan menciptakan suasana positif dalam
keluarga : tidak membicarakan kebrukan anggota keluarga
5.6. Bersama keluarga berdiskusi dengan pasien tentang harapan masa depan serta langkah-
laangkah mencapainya
5.7. Bersama keluarga berdiskusi tentang langkah dan kegiatan untuk mencapai harapan masa
depan
5.8. Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SP)

PASIEN
SP I
1. Mengidentifikasi penyebab,tanda dan gejala dan akibat resiko bunuh diri
2. Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien
3. Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan pasien
4. Melakukan kontrak triadmint
5. Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
6. Melatih caran mengendalikan dorongan bunuh diri
SP II
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien (kemampuan mengendalikan dorongan bunuh diri)
2. Mengidentivikasi aspek positif pasien
3. Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
4. Mendorong pasien untuk menghargai dirri sebagai individu yang berharga
SP III
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien (kemampuan mengendalikan dorongan bunuh diri dan
aspek positif)
2. Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
 3. Menilai polaa koping yang biasa dilakukan
4. Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
5. Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
6. Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam kegiatan harian
SP IV
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien( kemampuan mengendalikan dorongan bunuh diri, aspek
positif dan penerapan pola koping yang konstruktif)
2. Membuat rencana masa depan yang realities bersama pasien
3. Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang realities
4. Member dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depan yang realitas
KELUARGA
SP I
1. mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Mendiskusikan pengertian, tamda dan gejala risiko bunuh diri, dan jenis perilaku bunuh diri yang
dialami pasien beserta proses terjadinya.
3. Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
SP II
1. Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien dengan resiko bunuh diri
2. Melatih keluarga cara merawat langsung kepada pasien risiko bunuh diri
SP III
Menjelaskan tentang pemanfaatan lingkungan yang mendukung perawatan resiko bunuh diri
SP IV
1. Membantu keluarga membuat jadual aktifitas dirumah termasuk minum obat (discharge planning)
2. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Contoh latihan:
Percobaan untuk melindungi pasien dari percobaan bunuh diri
Peragakan kepada pasangan anda komunikasi dibawah ini!
Orientasi :
“Selamt pagi, Agung, kenalkan saya adalah perawat Bari yang bertugas diruang tanjung,saya melakukan
kunjungan rutin kesini.” “Bagaimana perasaan agung hari ini?”
“Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang apa yang agung rasakan selama ini.dimana dan berapa lama
kita bicara?”
Kerja :
“Bagaimana perasaan agung setelah bencana ini terjadi (atau hal lainyang menjadi penyebab bunuh diri)?
Apakah dengan bencana ini agung merasa paling menderita didunia ini? Apakah agung kehilangan
kepercayaan diri? Aakah agung merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah dari pada orang lain?
Apakah agung berasa bersalah atau mempersalahkan diri sendiri?”
“Apakah agung sering mengalami kesulitan berkosentrasi? Apakah agung berniat untuk menyakiti diri
sendiri, ingin bunuh diri atau berharap mati?
Apakah agungpernah encoba bunuh diri?apa sebabnya? Bagaimana caranya? Apa yang agung rasakan saat
ini?, (jika pasien telah menyampaikan ide bunuh dirinya segera dilanjutkan dengan tindakan keperawatn
untuk melindungi pasien). Misalnya, dengan mengatakan: baiklah, tampaknya agung membutuhkan
pertolongan segera karna ada keinginan untuk mengakhiri hidup. Saya perlu memeriksa seluruh isi kamar
agung ini untuk memastikan tidak ada benda-benda yang membahayakan agung,”
“Nah agung, karena agung kayak nya masih memiliki keinginan yang kuat untuk mengakhiri hidup agung,
maka saya tidak akan membiarkan agung sendiri”.
Apa yang agung lakukan kalau keinginan bunuh diri muncul?kalau keinginan itu muncul, maka untuk
mengatasinya agung harus langsung minta bantuan kepada perawat diruangan ini dan juga kelurga atau
teman yang sedang besuk.jadi agung jangan sendirian ya, katakana pada perawat,keluarga,atau teman jika
ada dorongan untuk mengakhiri hidup.”
“Saya pecaya agung dapat mengatasi masalah, oke agung?”
Terminasi :
“Bagaimana perasaan agung sekarang setelah mengetahui cara mengatasi perasaan ingin bunuh diri?. Coba
agumg sebutkan lagi cara tersebut”.
“Saya akan menemani agung terus sampai keinginan untuk bunuh diri hilang.”(jangan meninggalkan
pasien dampai pasien mengatakan tidak akan melakukan bunuh diri).
1. Menganjurkan keluarga membantu perawat menjauhi barang-barang berbahaya disekitar pasien
2. Mendiskusikan dengan keluarga untuk tidak membiarkan pasien sering melamun sendiri
3. Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara teratur.