Nomor : 1606/II-07/0324 Jambi, 05 Maret 2024

Lampiran : Tiga Lembar

Hal : Undangan Pertemuan Peningkatan Performa
Faskes dan Monitoring Evaluasi Fungsi PIPP
di FKTP Wilayah Kota Jambi

Yth. Undangan Terlampir

di
Tempat

Dalam rangka meningkatkan kepatuhan Faskes terhadap kontrak kerjasama

dan peningkatan peran petugas PIPP (Pemberian Informasi dan Penanganan
Pengaduan) di FKTP dalam pemberian pelayanan kesehatan, maka bersama ini
akan dilaksanakan kegiatan Peningkatan Performa Faskes dan Monitoring Evaluasi
Fungsi PIPP di FKTP Wilayah Kota Jambi yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 07 Maret 2024

Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Yello Hotel
Komplek Transmart, Jl. Jend. Sudirman, Tambak Sari, Kec.
Jambi Sel., Kota Jambi, Jambi 36148
Tentative : Terlampir

Demi kelancaran kegiatan dimaksud dimohon kepada undangan khusus petugas

PIPP FKTP untuk dapat mempersiapkan sebagai berikut :
1. Membawa laptop
2. Membawa Surat Keputusan (SK) penunjukan Petugas PIPP dari Pimpinan FKTP
3. Membawa Surat Pakta Integritas Aplikasi SIPP, format terlampir

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Cabang,

$$

dr.Shanti Lestari, MKM, AAK

LS/rw/PK.001
LAMPIRAN I :

DAFTAR UNDANGAN
PENINGKATAN PERFORMA FASKES DAN
MONITORING EVALUASI FUNGSI PIPP
DI FKTP WILAYAH KOTA JAMBI

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi

2. Ketua IDI Cabang Jambi
3. Ketua PDGI Cabang Jambi
4. Ketua PKFI Propinsi Jambi
5. Pimpinan/Kepala FKTP wilayah Kota Jambi
6. Petugas PIPP FKTP wilayah Kota Jambi
LAMPIRAN II :

PENINGKATAN PERFORMA FASKES DAN MONEV FUNGSI PIPP

DI FKTP WILAYAH KOTA JAMBI
KAMIS, 07 MARET 2024 YELLO HOTEL
Hari PUKUL MATERI Nara Sumber PIC
Persiapan
Sesi I
07.30 - 08.00 Registrasi Absensi Panitia
08.00 - 08.10 Pembukaan Oleh MC MC Amelia
Menyanyikan Lagu Indonesia
08.10 - 08.20 Panitia
Raya
08.20 - 08.30 Pembacaan Doa Panitia
Kepala BPJS
Ibu Shanti
08.30 - 08.40 Kata Sambutan Kesehatan
Kamis, Lestari
Cabang Jambi
07 Maret
Kata Sambutan & Sekaligus Kepala Dinkes Ibu Ida
2024 08.40 - 09.00
Pembukaan Acara Kegiatan Kota Jambi Yulianti
Pembekalan Materi I

Kabag. Mutu
09.00 - 10.00 Peningkatan Performa Faskes Liza Syafriani
Yanfaskes
Review Pemanfaatan Aplikasi Kabag. Mutu M.Adithia
10.00 - 11.00
SIPP Yanser Hangga
11.00 - 11.30 Dikusi dan Tanya jawab Seluruh Narsum
11.30 - 13.00 Ishoma MC Amelia
Persiapan
Sesi II
13.00 - 13.30 Registrasi Panitia
13.30 - 13.35 Pembukaan Oleh MC MC Amelia
Pembekalan Materi II

Kamis, Monev Antrol, Pcare dan Satu

Kabag Mutu
07 Maret 13.35 - 15.00 Sehat dengan PT. INFOKES Liza Syafriani
Yanfaskes
2024 INDONESIA
Monev Satu Sehat dengan
15.00 - 16.00
PT. INFOKES INDONESIA
16.00 - 16.45 Dikusi dan Tanya jawab Seluruh Narsum
Penutup

16.45 - 17.00 Acara Selesai / Penutup MC Amelia

LAMPIRAN III :
Contoh Format Pakta Integritas Aplikasi SIPP

PAKTA INTEGRITAS
PENUNJUKAN USER APLIKASI SIPP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
NIK :
Jabatan : Pimpinan/ pemilik FKTP
Email :
Nama FKTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi SIPP adalah sebagai berikut:
Nama NIK NoKa BPJS Kesehatan Alamat Email yang Valid Masa Penugasan
TMT TAT

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi SIPP akan
menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk
kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun
menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan
hal material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-
hal yang saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik
secara hukum apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Jambi, ……………….. 2024
Yang Menandatangani

Materai Rp10000

(Nama Lengkap Pimpinan/Pemilik FKTP)