TEMPLATE RESUME MEDIS MINIMAL PASIEN RAWAT INAP

DESEMBER 2021

Diagnosis:

- Diagnosis primer (ICD 10): Diagnosis dengan coverage/plafon tertinggi.

- DIagnosis sekunder (ICD 10): Dapat diisi sebanyak-banyaknya sesuai diagnosis yang ada pada
pasien.

Tindakan:

- Tindakan keperawatan (kode ICD).

- Tindakan terapeutik (kode ICD).
- Tindakan diagnostik (kode ICD).
- Tindakan konsultasi (kode ICD).

Ringkasan riwayat penyakit:

 Keluhan utama.
 Riwayat penyakit sekarang.
 Riwayat penyakit dahulu.
 Keluhan selama perawatan.
 Perbaikan/perburukan klinis selama perawatan.
 Hal yang dilakukan ketika terjadi perburukan selama perawatan.
 Tindakan penting saat perawatan (misal: kemoterapi, transfusi, operasi, intubasi,
plasmaferesis, hemodialisis, serta berbagai tindakan lainnya)  pastikan juga tindakan
tersebut masuk ke daftar tindakan di bagian kanan atas resume medis di EHR.
 Kondisi klinis terakhir saat akhir perawatan, apakah diperbolehkan rawat jalan, atau pulang
paksa, atau meninggal.

Pemeriksaan fisis (PF):

PF saat awal masuk perawatan:

- Status antropometri (BB, TB, LILA, BB/TB, TB/U, status gizi).

- Kesadaran, keadaan umum.
- Tanda vital.
- Status generalis dan neurologis (pastikan temuan klinis penting yang menunjang diagnosis
tertulis pada PF).
- Status lokalis (jika ada).

PF saat akhir perawatan:

- Status antropometri (BB, TB, LILA, BB/TB, TB/U, status gizi).

- Kesadaran, keadaan umum.
- Tanda vital.
- Status generalis dan neurologis (pastikan temuan klinis penting yang menunjang diagnosis
tertulis pada PF).
- Status lokalis (jika ada).
Pemeriksaan penunjang/diagnostik terpenting:

- Pemeriksaan laboratorium penting selama perawatan.

- Pemeriksaan radiologi penting selama perawatan.
- Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis dan tata laksana wajib dimasukkan
(misalnya: echocardiography, biopsi, dll.)

Terapi/pengobatan selama di rumah sakit:

- Obat-obatan dan dosisnya, tanggal mulai dan stop.

- Tindakan bedah (jika ada).
- Tindakan perawatan khusus (jika ada).
- Tindakan lain (misalnya: hemodialisis 2x/minggu hari Selasa dan Jumat, intubasi sejak
tanggal berapa sampai tanggal berapa, dll.).

Hasil konsultasi:

- Hasil konsultasi Departemen/Divisi lain, tuliskan assessment dan saran dari

Departemen/Divisi tersebut.

Diet terakhir:
- Diet terakhir sebelum rawat jalan.

Hasil lab belum selesai:

- Pemeriksaan penunjang yang sedang menunggu hasil (misalnya: kultur darah, kultur sputum,
kultur darah/sputum jamur, hasil biopsi, atau hasil pemeriksaan lain yang belum ada saat
pasien rawat jalan).

Instruksi perawatan lanjutan:

- Tuliskan catatan penting untuk ditindaklanjuti oleh dokter yang merawat selanjutnya, baik di
poliklinik atau di ruang rawat saat kunjungan berikutnya (misalnya: rencana menjadwalkan
biopsi ginjal dari rawat jalan, rencana tapering off steroid, rencana kemoterapi berikutnya
majukan 1 minggu, atau notes-notes yang sekiranya penting untuk diketahui oleh dokter
yang memeriksa selanjutnya).
- Tuliskan catatan penting untuk edukasi pasien (misalnya: cara mengonsumsi obat tertentu,
aktivitas/terapi fisik yang perlu dilakukan, frekuensi penggantian NGT/kateter untuk pasien
yang rawat jalan dengan device, dll.).