LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA MASYARAKAT

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Perkenalkan nama saya Uci Hardianti. Saat ini saya sedang menjalani Program
Pendidikan Diploma III (tiga) Analis Kesehatan Poltekkes Mataram Kemenkes RI.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan

Diploma III Analis Kesehatan Poltekkes Mataram Kemenkes RI yang sedang saya
jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Prevalensi Kecacingan Golongan STH
(Soil Transmitted Helminths) Pada Anak Usia 3-6 Tahun Pasca Gempa Bumi Di Desa
Lendang Luar Kabupaten Lombok Timur”
Tuuan penelitian saya adalah untuk mengetahui Untuk mengetahui Prevalensi
Kecacingan Golongan STH (Soil Transmitted Helminths) Pada Anak Usia 3-6 Tahun
Pasca Gempa Bumi Di Desa Lendang Luar Kabupaten Lombok Timur.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini,

maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap. Setelah itu akan diberikan pot
sampel pada Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i sebagai wadah sampel (feses).

Peserta penelitian tidak akan dipungut biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

Keikut sertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat

sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak
diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan
menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani lembar persetujuan ikut
serta dalam penelitian.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut

dapat menghubungi saya.
Terima Kasih .
LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dan memahami mengenai tindakan yang akan dilakukan,
maka saya dengan penuh kesadaran menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
tersebut pada diri saya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Mataram, 2019

Peneliti Yang menyetujui

Uci Hardianti ( )