PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN RUMAH

SAKITISLAM (YARSI) PONTIANAK

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( Informed Consent )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama responden (inisial) :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Menyatakan bahwa :
Setelah membaca dan memahami surat saudari Clara Erika (841191003),
mahasiswa Program Studi D-III Keperawatan STIKes Yarsi Pontianak, serta
mendapat penjelasan tentang maksud penelitiannya, maka saya memberikan izin
untuk melibatkan pasien yang menjadi tanggung jawab saya sebagai subjek
penelitian dengan judul “Asuhana Keperawatan Keluarga Pada Anggota Keluarga
Yang Mengalami Arthritis Gout Dengan Masalah Nyeri Di Wilayah Kerja
Puskesmas Kuala Mandor B”. Demikian pernyataan persetujuan ini saya tanda
tangani dengan sukarela tanpa ada paksaan dari apapun.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN YAYASAN RUMAH
SAKITISLAM (YARSI) PONTIANAK

SURAT PENGANTAR UNTUK RESPONDEN

Kepada Yth :
Responden

Dengan hormat,
Saya Clara Erika, NIM 841191003, adalah mahasiswa Program Studi D-III
Keperawatan STIKes Yarsi Pontianak, mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
berpartisipasi dalam penelitian saya dengan judul “asuhan keperawatan pada
anggota keluarga yang mengalami arthritis gout dengan masalah nyeri di wilayah
kerja puskesmas kuala mandor B” Bapak/Ibu boleh memutuskan untuk
berpartisipasi atau menolak,tanpa ada konsekuensi atau dampak apapun.

Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk meningkatkan pelayanan

asuhan keperawatan dan menjadi rujukan untuk meningkatkan pelaayanan asuhan
keperawatan di puskesmas. Demi tercapainya tujuan tersebut, oleh karena itu
diharapkan keterlibatan Bapak/Ibu dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak
menimbulkan resiko apapun terhadap Bapak/Ibu maupun keluarga yang saat ini
dirawat. Jika Bapak/Ibu merasa tidak nyaman selama penelitian berlangsung.
Bapak/Ibu dapat memilih untuk mengundurkan diri dari penelitian ini.

Saya berjanji akan menjunjung tinggi dan menghargai hak Bapak/Ibu antara lain
memberikan kebebasan berpartisipasi, menjaga identitas, menjaga kerahasiaan
dan tidak melakukan hal-hal yang menyebabkan ketidaknyamanan selama
penelitian.
Penelitian ini akan dilakukan melalui eksperimen atau perlakuan pada pasien
sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Selama proses penelitkian
membutuhkan waktu kurang lebih 30 menit.

Saya sangat menghargai kesediaan Bapak/Ibu menjadi bagian dalam penelitian

ini. Oleh karena itu saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden. Atas perhatian, kerjasama dan kesediaannya saya
mengucapkan banyak terima kasih.

Responden Pontianak, Agustus 2022

Peneliti

( ) Clara Erika
NIM.841191003