Lampiran 1

FORMAT DAFTAR HADIR KEGIATAN

PEMBEKALAN
PRODI : BIMBINGAN DAN KONSELING
Daftar Hadir
Skor
Materi 1 Materi 2 Materi 3
No Nama Mahasiswa NIM
Tanggal Tanggal Tanggal
Membahas tentang
Dosen Pembimbing jadwal
lapangan Membahas bersama pemberangkatan
menjelaskan secara tentang lokasi PKM dan hal lain yang
1 Agustinus Ndraha 202102001
umum tentang beserta dengan perlu dalam
kegiatan pengabdian posko mahasiswa/i. persiapan
kepada masyarakat. pemberangkatan ke
Desa
Kriteria Penilaian:
1. Skor 100 jika kehadiran memenuhi 3 kali pertemuan
2. Skor 0 jika kehadiran tidak memenuhi 3 kali pertemuan
Gunungsitoli, Maret 2024
Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502
Lampiran 2
FORMAT REKAP NILAI PELAKSANAAN PEMBEKALAN
PRODI BIMBINGAN DAN KONSELING

Aspek Penilaian

Nilai Kehadiran Nilai

No Nama Mahasiswa NIM
(N1)
1. Agustinus Ndraha 202102001
2.
dst

Keterangan
Nilai (N1)= (Jumlah Kehadiran)

Gunungsitoli, Maret 2024

Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502
 Lampiran 3
DAFTAR HADIR PESERTA
PKM FKIP UNIVERSITAS NIAS TAHUN 2024

Kota : Gunungsitoli
Kecamatan : Gunungsitoli Barat
Desa : Ononamolo II Lot
Tanda Tangan Kehadiran Peserta / Tanggal
No NIM Nama Mahasiswa Prodi
26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 202108007 Anugrah Abadi J. Halawa PBING
2 202108001 Agnes Septin C. Gulo PBING
3 202124039 Lisaria Zalukhu PBSI
4 202124033 Jessica Nurniat Zebua PBSI
5 202124080 Windra Cardian Zebua PBSI

6 202124075 Umbu Citra Kasih Zebua PBSI

7 202102001 Agustinus Ndraha BK

8 202102010 Kristina Laia BK

9 202117060 Yosua Gulo PMAT

10 202117004 Anugrah S. Gulo PMAT

11 209902004 Arisman Ndruru PTB

12 209902026 Sinema Waruwu PTB

 DAFTAR HADIR PESERTA
PKM FKIP UNIVERSITAS NIAS TAHUN 2024

Kota : Gunungsitoli
Kecamatan : Gunungsitoli Barat
Desa : Ononamolo II Lot
Tanda Tangan Kehadiran Peserta / Tanggal Jumlah Presentase
No NIM Nama Mahasiswa Prodi
22 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hadir Tidak Hadir Kehadiran Nilai

1 202108007 Anugrah Abadi J. Halawa PBING

2 202108001 Agnes Septin C. Gulo PBING
3 202124039 Lisaria Zalukhu PBSI
4 202124033 Jessica Nurniat Zebua PBSI
5 202124080 Windra Cardian Zebua PBSI

6 202124075 Umbu Citra Kasih Zebua PBSI

7 202102001 Agustinus Ndraha BK

8 202102010 Kristina Laia BK

9 202117060 Yosua Gulo PMAT

10 202117004 Anugrah S. Gulo PMAT

11 209902004 Arisman Ndruru PTB

12 209902026 Sinema Waruwu PTB

Catatan :
Bagi yang tidak hadir kolom tanda tangan diisi dengan I (untuk yang
izin), S (untuk yang sakit), dan A (untuk yang tidak hadir tanpa
pemberitahuan) Ket : Formulir dalam bentuk landscape
Gunungsitoli, Maret 2024
Mengetahui :
Pj. Kepala Desa Ononamolo II Lot

Erniwati Mendrofa, S.Pd, Sd

NIP. 19751010201407 2 005
Lampiran 4

FORMAT PENILAIAN KEPALA DESA PADA

PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PKM

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Perencanaan Pelaksanaan Total Nilai

Nama Mahasiswa NIM Nilai Nilai +
1 2 3 4 (F1)
1 2 3 4
(F1)

Umbu Citra Kasih Zebua 202124075

keterangan :
Skor Perolehan
Nilai = x 100
4
Gunungsitoli, Maret 2024
Pj. Kepala Desa Ononamolo II Lot

Erniwati Mendrofa, S.Pd, Sd

NIP. 19751010201407 2 005
 Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN DOSEN PENGAMPU

MATAKULIAH PADA PERENCANAAN DAN
PELAKSANAAN PROGRAM PKM

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Bimbingan dan Konseling

Perencanaan Pelaksanaan Total Nilai

No Nama Mahasiswa NIM Nilai Nilai +
1 2 3 4 (F1)
1 2 3 4
(F2)
.
1 Agustinus Ndraha 202102001
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

keterangan :
Skor Perolehan
Nilai = x 100
4

Gunungsitoli, Maret 2024

Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan,

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502
Lampiran 6
RUBRIK PENILAIAN PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PKM
1. Perencanaan
Skor Deskripsi
1 Menyusun rencana kegiatan tidak diawali diskusi dengan pemerintah desa dan tokoh
masyarakat; tidak melibatkan pendekatan sosial dengan instansi pemerintah dan masyarakat
setempat.
2 Menyusun rencana kegiatan dengan diawali diskusi dengan pemerintah desa dan tokoh
masyarakat; melibatkan pendekatan sosial dengan instansi pemerintah dan masyarakat
setempat tetapi belum melibatkan semua elemen.
3 Menyusun rencana kegiatan dengan diawali diskusi dengan pemerintah desa dan tokoh
masyarakat; melibatkan pendekatan sosial dengan instansi pemerintah dan masyarakat
setempat dengan baik tetapi belum maksinal.
4 Menyusun rencana kegiatan dengan diawali diskusi dengan pemerintah desa dan tokoh
masyarakat; melibatkan pendekatan sosial dengan instansi pemerintah dan masyarakat
setempat dengan sangat baik.

2. Pelaksanaan
Skor Deskripsi
1 Pelaksanaan program kerja yang telah disusun sangat tidak maksimal.
2 Pelaksanaan program kerja yang telah disusun tidak maksimal.
3 Pelaksanaan program kerja yang telah disusun maksimal.
4 Pelaksanaan program kerja yang telah disusun sangat maksimal.
 Lampiran 7
FORMAT PENILAIAN KEPALA DESA
TERHADAP SIKAP DAN PERILAKU

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Nama Aspek yang Dinilai
Mahasiswa NIM Kepatuhan Kesopanan Kejujuran Keteladanan Kepedulian Skor Nilai
(1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4)

Umbu Citra Kasih Zebua 202124075

keterangan :
Skor Perolehan
Nilai = x 100
4

Gunungsitoli, Maret 2024

Pj. Kepala Desa Ononamolo II Lot

Erniwati Mendrofa, S.Pd, Sd

NIP. 19751010201407 2 005
 Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN DOSEN PENGAMPU
MATAKULIAH TERHADAP SIKAP DAN
PERILAKU

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Bimbingan dan Konseling
Aspek yang Dinilai
No Nama NIM Kepatuhan Kesopanan Kejujuran Keteladanan Kepedulian Skor Nilai
(1-4) (1-4) (1-4) (1-4) (1-4)
. Mahasiswa
1 Agustinus Ndraha 202102001
2
3
4
5
6
7
8
…
dst

keterangan :
Skor Perolehan
Nilai = x 100
4

Gunusitoli, Maret 2024

Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan,

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502
Lampiran 9
FORMAT RUBRIK PENILAIAN SIKAP DAN PERILAKU MAHASISWA PKM

1. Kepatuhan
Skor Deskripsi

1 Sangat tidak patuh dalam melaksanakan segala ketentuan/petunjuk yang disampaikan oleh
Dosen Pembimbing, Tim Pelaksana maupun pemerintah desa lokasi PKM.
2 Kurang patuh dalam melaksanakan segala ketentuan/petunjuk yang disampaikan oleh
Dosen Pembimbing, Tim Pelaksana maupun pemerintah desa lokasi PKM.
3 Patuh dalam melaksanakan segala ketentuan/petunjuk yang disampaikan oleh Dosen
Pembimbing, Tim Pelaksana maupun pemerintah desa lokasi PKM.
4 Sangat patuh dalam melaksanakan segala ketentuan/petunjuk yang disampaikan oleh
Dosen Pembimbing, Tim Pelaksana maupun pemerintah desa lokasi PKM.

2. Kesopanan
Skor Deskripsi

1 Sangat tidak sopan dan melakukan tindakan yang menyimpang norma-norma yang berlaku.
2 Kurang sopan dan melakukan tindakan yang menyimpang norma-norma yang berlaku.
3 Sopan dan tidak melakukan tindakan yang menyimpang norma-norma yang berlaku.
4 Sangat sopan dan tidak pernah melakukan tindakan yang menyimpang dari norma-
norma yang telah ada.

3. Kejujuran
Skor Deskripsi

1 Sangat tidak jujur dan bertanggung jawab atas segala perbuatan yang dilakukan.
2 Kurang jujur dan bertanggung jawab atas segala perbuatan yang dilakukan.
3 Jujur dan bertanggung jawab atas segala perbuatan yang dilakukan.
4 Sangat jujur dan bertanggung jawab atas segala perbuatan yang dilakukan

4. Keteladanan
Skor Deskripsi

1 Sangat tidak mampu memberikan teladan yang bersifat positif terhadap masyarakat
maupun sesama teman.
2 Kurang mampu memberikan teladan yang bersifat positif terhadap masyarakat maupun
sesama teman.
3 Mampu memberikan teladan yang bersifat positif terhadap masyarakat maupun sesama
teman.
4 Sangat mampu memberikan teladan yang bersifat positif terhadap masyarakat maupun
sesama teman.
5. Kepedulian

Skor Deskripsi

1 Sangat tidak peduli terhadap permasalahan yang timbul di masyarakat serta menjalin
keakraban dalam suasana kekeluargaan baik terhadap masyarakat, pemerintah desa
maupun sesama teman.
2 Kurang peduli terhadap permasalahan yang timbul di masyarakat serta menjalin
keakraban dalam suasana kekeluargaan baik terhadap masyarakat, pemerintah desa
maupun sesama teman.
3 Peduli terhadap permasalahan yang timbul di masyarakat serta menjalin keakraban dalam
suasana kekeluargaan baik terhadap masyarakat, pemerintah desa maupun sesama teman.
4 Sangat peduli terhadap permasalahan yang timbul di masyarakat serta menjalin keakraban
dalam suasana kekeluargaan baik terhadap masyarakat, pemerintah desa maupun sesama
teman.
 Lampiran 10
FORMAT REKAP NILAI PELAKSANAAN PROGRAM PKM
Oleh KEPALA DESA

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Aspek Yang Dinilai

NIM
Nama Mahasiswa Berada di Pelaksanaan Sikap dan Nilai
lokasi (F1) Program (F2) Perilaku (N2)
(F3)
Umbu Citra Kasih Zebua 202124075

Keterangan

10 F 1+ 35 F 2+ 15 F 3
Nilai ¿
60

Gunungsitoli, Maret 2024

Pj. Kepala Desa Ononamolo II Lot

Erniwati Mendrofa, S.Pd, Sd

NIP. 19751010201407 2 005
 Lampiran 11
FORMAT REKAP NILAI PELAKSANAAN PROGRAM PKM
OlehDOSEN PEMBIMBING

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Bimbingan dan Konseling

Aspek yang Dinilai

Nilai
No Nama Mahasiswa NIM (N3)
Pelaksanaan Sikap dan
Program (F1) Perilaku (F2)
1 Agustinus Ndraha 202102001

Keterangan

15 F 1+ 5 F 2
Nilai =
20

Gunungsitoli, Maret 2024

Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan,

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502
 Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU
PADA PELAKSANAAN PKM

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Bimbingan dan Konseling

Standar isi dan model Sistematika Penulisan

Nama Mahasiswa NIM laporan Laporan
Nilai Nilai
1 2 3 4 (F1) 1 2 3 4 (F2)

Agustinus Ndraha 202102001

Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan,

keterangan :
Skor Perolehan
Nilai = x 100
4
Gunungsitoli, Maret 2024
Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502
Lampiran 13
LEMBAR RUBRIK PENILAIAN LAPORAN MAHASISWA PADA PELAKSANAAN
PKM

1. Standar Isi dan Model Laporan

SKOR DESKRIPSI
1 Sangat tidak baik standar isi dan model laporan pelaksanaan PKM.
2 Tidak baik standar isi dan model laporan laporan pelaksanaan PKM.
3 Baik standar isi dan model laporan laporan pelaksanaan PKM.
4 Sangat baik standar isi dan model laporan laporan pelaksanaan PKM.

2. Sistematika penulisan laporan

SKOR DESKRIPSI
1 Sangat tidak baik sistematika penulisan laporan pelaksanaan PKM.
2 Tidak baik sistematika penulisan laporan pelaksanaan PKM.
3 Baik sistematika penulisan laporan pelaksanaan PKM.
4 Sangat baik sistematika penulisan laporan pelaksanaan PKM.
 Lampiran 14
FORMAT REKAP PENILAIAN LAPORAN INDIVIDU
PADA PELAKSANAAN PKM

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Bimbingan dan Konseling

Aspek Yang Dinilai

F1 F2
Sistematika Nilai
Nama Mahasiswa NIM Standar Isi
Penulisan (N3)
dan Model
Laporan
Laporan

Agustinus Ndraha 202102001

Keterangan −1
Nilai(N 3)= (F 1=F 2)
2a

Gunung
sitoli,
Maret
2024
Dosen
Pengam
pu
Matakul
iah
Lapanga
n

Asali
Lase,
S.Pd.,
M.M
NIDN
0120066
502
Lampiran 15
FORMAT REKAP NILAI AKHIR PELAKSANAAN PKM

Kota : Gunungsitoli

Kecamatan : Gunungsitoli Barat

Desa : Ononamolo II Lot
Prodi : Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Aspek yang Dinilai

Nilai
N Nama Mahasiswa NIM
N N2 N3 N4 Akhir
o
1
1 Umbu Citra K. Zebua 202124075 A H
2
3
dst

Keterangan:
N1 : Nilai Pembekalan
N2 : Nilai dari Kepala Desa N3 : Nilai DPL
N4 : Nilai Laporan
Nilai akhir = 01 N1+0,6 N2+0,2 N3 + 1N4

Gunungsitoli, Maret 2024

Dosen Pengampu Matakuliah Lapangan,

Asali Lase, S.Pd., M.M

NIDN 0120066502