PROPOSAL

PERMOHONAN PEMBANGUNAN RUANG

KELAS BARU (RKB}

MADRASAH DtNlyAH TAKMtLtyAH AWWAUYAH (MDTAI

MIFTAHUL ULUM II ,.i. * {,

d k
I

Ditujukan Kepada:
GUBERNUR JAWA TIMUR

MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA}

MIFTAHUL ULUM II
Jl. wilakaya Dusun sagaran Desa Jamintoro Kecamatan sumberbaru
Kabupaten Jember
HP.085235W211
 MADRASAH DIHIYAH TAKMILIYAH A\IIWALIYAFT, ilIIFTAHUL ULUM II
AKTA NOTARIS NURUL KUSUMAWARDHANI, SH. MKn, !rlo. 3
NOMER STATISTIK MADRASAH: 311235091 576
Jt. Wilakaya Dusun Sagaran Aasa Jamintaro Kec. Sumbeharu Kab. Jember Kode Pos 68f 56

Nomor O4OI/PI. DT/M DTA. MU/ 1 DA24

Lampiran 1 (satu) Berkas
Perihal Permohonan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)

Kepada Yth.
GUBERNUR JAWA TIMUR
Di tempat
.,.

Assalamu'alaikum WarahmatuttahiWabarakatuh 1
Salam silaturrahim kami haturkan, semoga kita senantiasa berada dalam lindungan,
bimbingan arahan serta ampunan Allah SWT.Amin

Selanjutnya, dalam rangka peningkatan kualitas pendidikan di lingkungan Madrasah

Diniyah Takmiliyah Awlaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll, yang berlokasi di Jl. Wilakaya Dusun
Sagaran Desa Jamintoro Kecamatan Sumberbaru, dengan ini kami menyampaikan bahwa
kualitas pendidikan yang baik diperlukan fasilitas yang sesuai dengan standar pendidikan. Oleh
karena itu, demi kelancaran proses pembelajaran yang kondusif kami mengajukan permohonan
pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) untuk ftladrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah
(MDTA) Miftahul Ulum ll Dusun Sagaran Desa Jamintoro Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember.
Lampiran permohonan ini kami sertakan sebagai bahan pertimbangan.:
1. Proposal Permohonan bantuan pembangunan Ruang kelas Baru (RKB)
2. Rincian Anggran Biaya (RAB)
3. Fc. ljin Pendirian
4. Fc. Kemenhumham
5 Fc. Rekening lvladrasah
6 Fc Akte Notaris
7 Susunan Pengurus
8 Dokumentasi
I Foto Lokasi
Demikian Permohonan ini sebagai acuan dan pertimbangan kepada semua pihak
Besar harapan kami semoga lbu berkenan untuk membantu dan mendukung Ce-r' keiarcaran
pembangunan ini. Atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.
Wassalamu'alaikumWarahmatullahiWabarakatuh
:+-:- r :- =.t^)L

Yaya SA n ,
- . ..Kgt_u - .//:$1
_: _,1rai..
_ ---,,."-\-r--

_+
!; n --:--=fr--: '
I
I
NDAR

ti,

,
, I
:t
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AVYWALIYAH MIFTAHUL ULUM II
AKTA NOTARIS NURUL KUSUMA WARDHANI, SH, MKn, No. 3
NOMER STATISTIK MADRASAH 3,11235091576
J\. WilakayaDusun Sagaran Desa Jaminioro Kec. Sumberbaru Kab. Jember Kode Pos 68156

PROPOSAL PERMOHONAN PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)

MADRASAH DTNTYAH TAKMTLIYAH AWTUALTYAH {MDTA} MTFTAHUL ULUM il lt

L Pendahuluan
Pemerintah dalam hal ini Menteri Pendidikan .tl.,lasional telah
mencanangkan "Gerakan Peningkatan Mutu Pendidikat'" pada tanggal 2 Mei
2402, hal ini merupakan momentum yang paling tepat dalam rangka
mengantisipasi masa depan bangsa. Salah satu pilar utama untuk
mengantisipasi hal tersebut diatas adalah dengan pendidikan Karena orientasi
pendidikan itu sendiri ditujukqn pada penyiapan dan peningkatan kualitas
sumber daya manusia sebagai tuntunan utama dalam menunjang hakekat
pembangunan nasional.
Disamping itu gerakan peningkatan mutu pendidikan dimaksudkan pula
sebagai upaya pemerintah dalam mengendalikan era baru dewasa ini yang
perkembangannya makin kompetitil hal ini tentunya menimbulkan tantangan
global yang bukan merupakan rangkaian tantangan yang bersifat kompromistis
terhadap pendidikan. Adanya hubungan yang tidak linier antara pendidikan
dengan lapangan kerja jelas menunjukan terjadinya bentuk kesenjangan, artinya
apa yang dituntut oleh perkembangan dunia kerja sangat sulit diikuti oleh
pendidikan, tidak semua peningkatan mutu pendidikan harus berorientasi pada
akademik, tetapi karena lapisan masyarakat belum tentu membutuhkan
kornpetensi tersebut. maka kadang potensi yang lebih dibutuhkan adalah
kompetensi untuk bekerja atau berorientasi pada keterampilan oleh karena itu
perlu sangat diperhatikan tentang strateginya. Untuk membantu dan
memperbaiki anak bangsa, Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (MDTA)
Miftahul Ulum ll Desa Jamintoro Kec. Sumberbaru Kab. Jember bersama sama
dengan program pemerintah, berhasil mengembangkan anak bangsa yang
memiliki sumber daya (SDM) yang unggul sesuai dengan kemampuan dan
minatnya.
tvlDTA Mifiahul Ulum ll berusaha secara sinergis menggalang potensi dari
pihak-pihak terkait beserta masyarakat guna mencapai tujuan pembangunan
lembaga pendidikan yang memenuhi standar mutu pendidikan yang ideal. Untuk
meningkatkan standar kualitas sarana dan prasarana dalam manajemen
operasional, dibutuhkan dukungan dari sumber daya keuangan yang mencukupi.
Koordinasi dan kolaborasi antara sekolah, masyarakat, dan pemerintah
diharapkan mampu menghasilkan kebijakan yang dapat mengatasi kendala
keuangan, khususnya bagi sekolah swasta.

ll. Latar Belakang

Pendidikan menjadi landasan utama untuk kemajuan sebuah bangsa,
sehingga tingkat pendidikan sering menjadi tolok ukur perkembangannya.
Tingkat pendidikan suatu negara mencerminkan aspirasi, posisi, dan prospek
masa depannya. Saat ini, usaha untuk meningkatkan lembaga pendidikan di
Indonesia dilakukan secara menyeluruh oleh pemerintah dan sektor swasta,
dengan tujuan membentuk lembaga yailg unggul untuk menghasilkan lulusan
yang kompeten. Faktor-faktor kunci meliputi fasilitas yang memadai, manajemen
pendidikan yang efisien, tenaga pendidik yang berkualitas, serta dukungan dari
pemerintah dan masyarakat. Bagi lembaga pendidikan swasta,. tantangan
utamanya sering kali adalah kurangnya infrastruktur, yang umumnya disebabkan
 oleh keterbatasan sumber daya keuangan. Oleh karena jtu, partisipasi
masyarakat dan bantuan dari pemerintah menjadi sangat penting sekali lagi.
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll Desa
Jamintoro Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember merupakan sebuah
institusi pendidikan yang sedang aktif mengurus dan mengembangkan dirinya
untuk membantu memajukan pengetahuan generasi muda, terutama di kalangan
komunitas lokal, agar mereka menjadi individu yang cerdas dan terampil dalam
menghadapi masa depan. Salah satu aspek yang perlu diperbaiki untuk
mencapai tujuan tersebut adalah meningkatkan fasilitas fisik. Menghadapi
tantangan ini, lembaga tersebut mencari bantuan dari pemerintah melalui
proposal ini, di samping upaya-upaya lain yang mereka lakukan.

lll. Maksud dan Tujuan

A. Maksud
Melakukan kerja sama dengan berbagai pihak telah penglasilkan fasilitas
pendidikan yang mampu mendukung ambisi para siswa dengan menyediakan
ruang kelas yang cocok untuk kegiatan pembelajaran sehari-hari. Hal ini
memungkinkan terciptanya lingkungan belajar yang terorganisir dan terarah,
sejalan dengan usaha manajemen untuk meningkatkan mutu dan kualitas
pendidik serta peserta didik, sebuah aspirasi bersama yang diharapkan oleh
semua stakeholder.
B. Tujuan
Proposal ini disusun dengan tujuan meningkatkan mutu ruang kelas bagi
siswa, mendorong semangat, inovasi, dan kreativitas para pendidik, serta
menguatkan minat masyarakat terhadap pendidikan yang berlandaskan
agama. Seiring dengan bertambahnya jumlah siswa, kebutuhan akan
lingkungan belajar yang mendukung semakin jelas, dengan maksud
mengoptimalkan potensi siswa dan menyiapkan mereka menghadapi
tantangan global yang tidak terhindarkan, yang juga memiliki dampak pada
level lokal. Sebagai pengelola lembaga, kami merasa memiliki tanggung
jawab moral untuk turut serta dalam membentuk generasi penerus yang
memiliki pemahaman yang mendalam tentang agama, nilai-nilai sosial yang
kuat, dan integritas yang tinggi, demi mencapai cita-cita bangsa.

lV. Visi dan Misi Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll
1. Visi :
Terwujudnya output (santri) MDTA Miftahul Ulum Il
yang berkualitas,
memegang teguh ajaran lslam, serta menunjukkan sikap yang baik dan
terhormat.

2. Misi :
a. Menjalankan proses pembelajaran dan bimbingan efektif dalam studi
agama yang didasarkan pada Al-Quran dan Hadis.
b. Menggalakkan semangat partisipasi dalam kegiatan keagamaan.
c. Mengenali serta mengembangkan potensi santri sesuai dengan bakat,
keterampilan, dan minat mereka, sambil memberikan pemahaman agama
yang menekankan pada pelayanan masyarakat dan pengabdian kepada
umat.
d. Menggerakkan semua potensi umat lslam untuk meningkatkan martabat
dan kehormatan umat, dengan tujuan membentuk individu yang memiliki
akhlak mulia.

V Nama Kegiatan
Berdasar tujuan yang telah disebutkan, kami berkomitmen untuk
merealisasikan rencana tersebut melalui program pengadaan Ruang Kelas Baru
(RKB), agar proses pembelajaran di Madrasah Diniyah Takmiliyah Awwaliyah
(MDTA) ttliftahul UIum ll dapat dilaksanakan dengan aman, nyaman, dan efisien,
 t
sesuai dengan harapan pengelola lembaga, wali santri, serta para santri yang
merupakan fokus utama perhatian.

Vl. Waktu dan Lokasi Kegiatan

Agar mencapai hasil yang terbaik, manajemen lembaga menganggap
perlu melibatkan semua pihak, seperti pengurus yayasan, staf struktural, wali
santri, dan masyarakat setempat dalam proses konsultasi terkait perencanaan
dan pelaksanaan program.
Kesepakatan yang dihasilkan dari musyawarah menyatakan bahwa akan
dilakukan pembangunan ruang kelas tambahan di Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awwaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll., yang berada di dusun Sagaran Desa
Jamintoro, Kecamatan Sumberbaru, Kabupaten Jember, akarnrdilakukan pada
tahun 2024. t
vu. Penutup
Demikian proposal ini kami sampaikan. Kami berharap menjadi pedoman
dan acuan bagi semua pihak yang terlibat, terlebih lbu Gubernur Jawa Timur
untuk memberikan bantuan, dukungan, dan turut sertia aktif dalam memastikan
kelancaran dan keberhasilan pelaksanaan inisiatif ini. Amin.

Jember, 8 Januari 2024

MDTA
mll

* *

DARI
 RENCALA Af{GG*R*I{ BrAYA (RAB)
PEUBANGUI{AI{ RUANG KELIS B*RU ]IDTA. MTITAHUI SLUM II JAMINTORO
):.

HARGA ]UMLAH HARGA SUB JUMLAH ]UMLAH HARGA

NO URAIAN PEKER]AAN VOLUME SAT
SATUAN (Rp) (Rp) HARGA (Rp) TOTAL (Rp)

A IATiITAI 01
I PENER.]AAI{ PERSIAPAN
1 Bongkaran Genteng Lama 0,900 Ls 300-000.00 270.000,00

2 Bongkaran Kuda-Kuda 1,000 Ls 1.200.000,00 1.200.000,00

3 Pek. Bongkaran Bangunan Lama 1,000 Ls 1.s00.000,00 r.500.000,00

4 Pek Buangan Bongkaran 1,000 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00
lumlah A.I 4.97O.OOO,OO

II PEKERJAAI{ TAI{AH
1 Galian Pondasi Footplat 45,000 m3 29.205.00 7.314.225,00

z Urugan Tanah Kembali 12,000 m3 7.929,!7 95. i50,04

lsmlah A.U 1.409.375,O4
III PEKER]AAN STRUKTUR
Beton Foot Plat K 250 9,165 m3 2.100.000,00 I 20.so6.soo.oo
B€ton Kolom K 250 10,755 m3 3.976.000,00 42.801.fio,00
Beton Balok K-250 L2,344 m3 5.976.000,00 73.767.744,00
Beton Plat Lantai K-225 19,634 m3 2.244.000,00 44.058.696,00
Beton Tangga 1,858 m3 2"700.000,00 s.015_600,00
lumlah A.III 186.151.180,00
ry PEKERJAAI{ DII{DING
L Pek. Pasngan Batu Bata 1 Batu 75,200 mz 132.011,00 q o)7 ))7 )n
2 Pek. Paengan Batu Bata UZ Batu 3,900 m2 63,750,50 248.626,9s
3 Pek. Pasangan Roster Kotak 0.3x0.6 cm 42.000 bh 2s.000.00 1.0s0_000,00

4 Pek. Plesteran Dinding 346,000 mz 24.875,44 8.606.888,40

5 Pek. Acian 468,000 m2 14.355,00 6.718.140,00

6 Pek. Sponengan zse,ooo m' 4.707,45 r4az.sn,!o

lumlah A,IV 27,9s3,702,65
v PEKERJAAN KUSEN
I Pek. Pembuatan Ku*n Aluminium 107,400 m' 1 17.813,00 12.6s3.116,20

2 Pek. Pembuatan DaunJendela Aluminium 45,000 bh 285.925,00 12.865.62s,00

3 Pek. Pembuatan Daun Pintu Panil lati 3,000 bh 342.830,00 1.028.490,00

4 Pek. Kaca bening 5 mm 10,238 m2 6s.000,00 665.437,50

5 Pek. Pasng Selot Pintu 3.000 bh 150.s50,00 4s1.650.00

6 Pek. Paeng Engsel Pintu 3,000 ps 35.000,00 r05.000.00
7 Pek. Pasang eng*l Jendela 45,000 ps 25.000,00 1.125.000,00

8 Pek. Pasang Hak Angin 45,000 ps 20.000,00 900.000,00

9 Pek. Pasang Grendel Tanam Jendela 45,000 bh 10.000,00 450.000,00

lumlah A.V 30.24s.3r8,7O

VI PEKER-]AAI{ LA'{TAI DAN PLAFOND
1 Pek. Pasngan Keramik Lantai 70,545 m2 118.817,00 8.381.94s,27
2 Pek. Pasangan Keramik Dinding 20,999 mz 95.000,00 1.994_905,00

3 Pek. Pasangan Langitlangit Gypsum rangka hollow 0.4mm 67,999 m2 95.000.00 6.459.905,00

4 Pek. Pasng List Plafond t:12 cm gypsum 57,999 m' 14.750,00 8s5.485,25
.lumlah A.VI L7,692,244,52
VII PEKER,]AAN ELEKTRIKAL
1 Pek" Instalasi Titik Lampu 47,000 ttk 130.000,00 6.110.000,00

2 Pek. Pasang Lampu Neon 1x20 W inbox 23,000 bh 17s.000,00 4.02s.000,00

3 Pek. Pasang Lampu XL 18 W Capp 6,000 bh 12s.000,00 750.000,00

4 Pek. Pasang Saklar Single 3,000 bh 2s.000,00 7s_000,00

5 Pek. Pasang Saklar Double 9,000 bh 2s.000,00 22s.000,00

6 Pek. Stop Kontak 6,000 bh 25.000,00 1s0.000,00

Iumlah A.VII 11.335.OOO,OO

VIII PEKER]AAN PENGECATAH

1 Pek. Cat Dinding dan platund 767,000 m2 13.778,00 LO.s67.776,00

2 Pek Pelitur IGW 198,000 m2 18.293,00 3.622.0!4,00

lumlah A.VIU 14.189.74000
]UMLAH LAI{TAI 01 293.946.556,9r

a LAilTAI 02
I PEKER]AA( Srul(TUR
1 Beton Kolom K-250 7,767 m3 3.976.000,00 30.881.s92,00
z Beton Ring Balok K-250 6,330 m3 3.976.000r0 2s.168.080,00
lumlah B,I 56,O49,672,OO
II PEKERJAAN PASANGAN
t Pek. Pasngan Batu Bata U2 Batu 533,511 m2 63.7s0,50 34.011.561,13

2 Pek. Plesteran 987,023 m2 24.875,44 24.552.591,93

_1 Pek. Acian c7A na rn2 14 ?qq oo L2.575.4ffi,07
4 Pek. Sponengan \1) 1)) m' 4.747,45 2.410-788,tr
 t(lrsEf{ DAx rtr{I
Pembuatan Kuse$ lurrfi iEi6m R3 1L7.
Pek. Daun Jendela Kaca 5 mm Rangka AltjIninium m2
Pek. Pembuatan Daun Pintu Panil lati mz 4.319.658.00
Pasng Selot Pintu bh 1.204.400,00
Pek. Pasang Eng$l Pintu psg

Pek. Pasng engsel lendela psg

Pek. Pasang Hak Angin ps!,

Pek. Grendel Tanam lendela bh

lumlah B.IU 29,il4,464,70

w PEKERJAAN LAI{TAI DAN PLAFOND
Pek. Pasngan Keramik Lantai 209,900 m2 118.817,00 24.939.688,30
Pek. Pasngan Keramik Dinding 89,870 m2 9s.000,00 8.537.650,00
Pek. Pasangan Langit-langit Gypsum rangka hollow 0.4mm 345,500 m2 9s.000.00 32.822.500.00
Pek. Pasng List Plafond t:12 cm gypsum 205,900 m' 14.750,00 3.037.02s.00
lumlah B,IV 69.336.863,30
v PEKER]AAN ATAP
1 Pek. Rangka Atap Baja Ringan t:0.75 lapis alumunium foil 187,000 m2 250.000,00 46.7so.oodpo
2 Pek. Pasngan Genteng Vlampress Sokka 769,187 m2 42.504,00 \ 7.t9t.124,25
3 Pek. Pasangan Bubungan Genteng Sejenrs 9,500 m' 58.014,00 551.133,00
4 Pek. Pasngan Talang BILS 0.2 4.300 m2 35.514,60 t52.7!2,78
lumlah B.v 54.il4.97O,O3
VI PEKER]AAN ELEKTRIKAL
1 Pek. Instalasi Titik Lampu 32,740 ttk 130.000,00 4.251.000,00
z Pek. Pasng Lampu Neon 1x20 W inbox 23,989 bh 175.000,00 4.198.07s,00
3 Pek. Pasng Saklar Single 2,000 bh 25.000,00 50.000,00
4 Pek. Paeng Saklar Double 6,000 bh 2s.000,00 150.000,00
Pek. Stop Kontak 4.000 bh 2s.000,00 100.000,00

lumlah B,VI a.749.475,OO

VII PEKER]AAI{ PENGECATAI{
1 Pek Cat Dinding dan plafond 545,21,2 m2 t3.178,O0 7.51 1.930,94

2 Pek. Pelitur Kayu 100,453 m2 18.293,00 1.837.586,73

Jumlah B,VII 9.349.517,67

]UMI-AH LAI{TAI 02 301,228,972,54
JUMLAH TOTAL 595.L75.529,44
DIBULATKAN 600.OOO.OOO,O0
Terbilang : Enam Ratus.ruta Rupiah

Bendahara

tu
ACH. ROFIKHOTUS ZEINI

tr
 i
FOTO COPY KTP KETUA DAN BENDAHARA

't
PllL)VlN$l JAWA lt',tlJl{
KABUPAI EN,rt:til.tl,lr
NI K : 3509U3t51,1,110UU&
l.l.tIl.l N()Vll n wt.lr ANtJAlll
Irtr|llrll lttl I ,rlru .I MtI-fr. i]5- I l- ly.tI
.irrrN lrr,lillxll t 'l tlt Ml 'l IAN Gol l)irr.'r[ I'
Allilul {)llSl,N liA(iAllAN
rl I lllv 001 o0r
(rll )rrrt JAMTN IOHO
i\
l.r'itltrtlalr l
(-;tjMtlFrl
linfru KEPALA
A$$trLl r5r_AM
Sl.Jtra P('lhirwn(n! t(n vYlN )Eff.- i
MDTA MIFTAI-(HL ULUM
eettl[tittr
Kewar0unognraail wNr
Adrbxu Hnggil
MI NGUFIUS RUMAI I I^NOGA

25-t 1.2019
(,
27.12-Z{Jr3
1
t

KABUPATEN
fillK * : 3s010313 811
Nuxla ZEINI
TcrpoUTgl I ahir r3o8 rs3
JLarEkclamrr Gol. OnrEh .'
Aliltrut
Rrinw
Xeltr)c*r BENDAHARA
Kccltrnlurr
AUu{rl in'r.'
MDTA MIFTAHUL ULUM
:i0lrn l'trrk tu,iilirr KAWIN
l
rckr; rl rrn
Knrlrgrnt6rruln .wNl
tt(!hhil I t,{J0n :SEUT,UN Hr)UP ..EMBEN
16{t.20r8
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH MIFTAHUL ULUM II
AKTA H0TARIS NURUL KUSUMA WARDHANI, SH. MKn, No. 3
NOII4ER STATISTIK II4ADRASAH 311235091576
Jl . Wrlakaya Dusun Sagaran Desa Jaminiaro Kec. Sumberbaru Kab. Jenber Kode Pos 68156

SUSUNAN PENGURUS
MADRASAH DINIYAH TAKI\TILIYAH AWWALIYAH (MDTA) MIFTAHUL ULUM ll
DESA JAI\TINTORO KECAMATAN SUMIBERBARU

Pelindung : Kepala Desa Jamintoro

Penasehat : Wasid {
Kepala : Novita Wulandari
Sekretaris : Abdul Halim
Bendahara :Ach. Rofikhotus Zein)

Seksi-Seksi

Seksi Pendidikan 1. Bambang Eko Sumantri

2. Nur Ainimah
Seksi Humas 1. H. Sulaiman
2. H. Abbas
Seksi 1. Nadzifah Aini
Kebersihan 2. Habibah Fuadi
Seksi 1. Sardin
Pembangunan 2. Bedri
Seksi Keamanan 1. Busimin
2. Muhyi

Jember, B Januari 2024

Mengetahui,

Ketua Yayasan MDTA

UIum ll

*
i, }1iffij{fi$I

LANDARI
a

intoro
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH MIFTAHUL ULUM II
AKTA N0TARIS NURUL KUSUMA WARDHANI, SH. MKn, No, 3
NOMER STATISTIK h4ADRASAH, 311235091576
Jl.WilakayaDusunSagaran Desa Jamtntoro Kec. SumberbarttKab.Jember KodePos68156

SURAT KEPUTUSAN
KETUA YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUT TAUHID SUMBER BARU
Nomor : 042/SKIYP,.DT lll2024

Tentang
* \
PENGANGKATAN KEPALA MADRASAH DINIYAH TAKMILTYAH AWWALIYAH
(MDTA) MTFTAHUL ULUM il JAMTNTORO - SUMBERBARU - JEMBER

lvlenimbang 1- Bahwa untuk menjaga dan menertibkan sistem kegiatan belajar

mengajar {KBM} yang lebih efektif, termasuk untuk
meningkatkan kualitas peserta didik di samping kuantitas yang
tidak bisa ditinggalkan dengan alasan apapun
2. Bahwa untuk mencapai idealisme di atas, Yayasan Pendidikan
lslam Darut Tauhid Sumber Baru memandang sangat perlu
untuk memperhatikan demi ikut mencerdaskan kehidupan
Bangsa

Melihat Eksistensi murid yang setiap tahunnya semakin bertambah yang

tentunya sangat perlu untuk diperhatikan demi ikut mencerdaskan
kehidupan bangsa
Memandang Hasil keputusan rapat Pengurus Yayasan dan dewan guru
Miftahul Ulum tentang penertiban KBM.

MEMUTUSKAN
Menetapkan 1. Dengan ini menyatakan saudara :
Nama : NOVITA WULANDARI
Tempat I Tgl Lahir : Jember, 25-11-1991
Terhitung Mulai Tanggal : 1 Januari 2424 s/d 31 Desember
2029 untuk menjadi Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awwaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll;
2. Apabila kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang kurang
jelas dalam keputusan ini akan ditinjau ulang kembali;
3. Surat keputusan ini dibuat dengan sebenarnya dandapat
dipertanggung jawabkan serta tidak dapat diganggu gugat.

Ditetapkan : Di Jember
Pada Tanqgal : 1 Januari 2024

Yayasan

$
-s

id.

D
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AITI\'VALIYAH MIFTAHUL ULUM II
AKTA NOTARIS NURUL KUSUMA WARDHANI, SH. MKn, No. 3
NOMER STATISTIK IVIADRAS,AH. 311235091 576
Jl. Wilakaya Dusun Sagaran Desa Jamintoro Kec. Sumberb aru Kab. Jember Kode Pos 68 7 56

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWWALIYAH (MDTA) MIFTAHUL ULUM II
Nomor :O29IMDTA.MU 12A24 l|
Tentang
PENGAN G KATAN B EN DAHARA MADRASAH DI N IYAH TAI(M I L IYAH AWWAL IYAH
(rvrDTA) MTFTAHUL ULUM il JAMTNTORO - SUMBERBfrRU - JEMBER

Menimbang 1. Bahwa untuk menjaga dan menertibkan slstem kegiatan belajar

mengajar {KBM} yang lebih efektif, termasuk untuk meningkatkan
kualitas peserta didik disamping kuantitas yang tidak bisa
ditinggalkan dengan alasan apapun
2. Bahwa untuk mencapai idealisme di atas, MDTA Miftahul Ulum ll
memandang perlu untuk diperhatikan demi ikut mencerdaskan
kehidupan Bangsa
I\Ielihat Eksistensi murid yang setiap tahunnya semakin bertambah yang
tentunya sangat perlu untuk diperhatikan demi ikut mencerdaskan
kehidupan bangsa
lt/emandang Hasil keputusan rapat Pengurus Yayasan dan dewan guru Madrasah
Diniyah Takmlliyah Awwaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll tentang
menertibakn (KBM)

MEMUTUSKAN

Menetapkan 1. Dengan ini menyatakan saudara :

Nama : Ach. Rofikhotus Zeini

Tempat/Tgl Lahir : Jember, 13-08-1999
Tanggal : 2 Januari 2024 s/d 3l Desember 2029
Terhitung Mulai
Untuk menjadi Bendahara Madrasah Diniyah Takmiliyah
Awwaliyah (MDTA) Miftahul Ulum ll Dusun Sagaran Desa
Jamintoro Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember;
2. Apabila kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang kurang jelas
dalam keputusan ini akan ditinjau ulang kembali;
3. Surat keputusan ini dibuat dengan sebenarnya dandapat
dipertanggung jawabkan serta tidak dapat diganggu gugat.

Ditetapkan : Di Jember
Pada Tanggal :2 Januari 2024
Kepala MDTA
Ulum ll
 KECAMATAN SUMBERBARU
DESA JAMINTORO
Jl. Wilakaya Jamintoro Sumberbaru Kode Pos 68156

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 71/)S.os.2t. goot /tue1

Yang beftanda tangan di bawah ini

Lengkap
Nama : SHOHEB
Alamat : Jamintoro Sumberbaru Jem oL'
Jabatan : Kepala Desa Jamintoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Lembaga
Nama : MDTA. MIFTAHUL ULUM II
Alamat : Dusun Sagaran RT. 001 RW. 001
Desa lamintoro Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten lember
Pimpinan Lembaga : NOVTTA WUI-ANDARI
Alamat Pimp Lembaga : Dusun Sagaran RT. 001 RW. 001
Desa lamintoro Kecamatan Sumberbaru
Benar-benar berdomisili di Dusun Sagaran RT. 001 RW. 001 Desa Jamintoro
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember.

Surat keterangan domisili ini di buat sebagai kelengkapan persyaratan calon

penerima bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian Sur:at Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jamintoro, 05 Januari 2424

intoro

'li i

lr
!tl
 REKENING MIFTAHUL ULUM

F,qP'T

ffir*:& i] ,n l':,

q,i}t!{;
l'q{i I
l*;+*r,
i$*${

Fe&#fffffi1 f*q! :& *${*lt$l

{ F*rik ;* gi}ldm &$kuTabirngun Sl{*Ptl}'A anda lrci}*i*rl}' rr}*rri*
* iik: B,,k* I;rhurtg.rrr Srmpe{l: trriarrg. lii;ll' ")d-fi(:! 'l rii' {trl!Lt tr rii:
] flenar"rka* t;.t*1*t yEnS diwlltrtl;rn Lanpl trl',rl F-ui*si+ r{*tr.;{lir ;r
St,: p(::*$rifixt irx*u: tltTlslS{$1*}**p*r'i$"a*"qu* fii'111*1 1 trit;l{ !

4 $**r-ci;9r.q*qa;lrr &rr** Tsb*ng.t* 5lylFf:{},{ *:{*:}: 1:iir;:nfi i;r:i:i;r, ,

i.:rrl. ;ti. ii) rtrd .rt,[,f.!]rlrr])..1

Frli;ixt'i
:..iii;tr-*l

&
 FOTO LOKASI YANG AKAN DIBANGUN

ffi
PAPAN NAMA MIFTAHUL ULUM II

il
 I{o" Reg : lasl13/32/03.1

-ri, ,, ;".r,,?:r ,-: ]

I{f,ilTIlA HIffiETITTNMil AGAMN IffiBUPfrTEI{ IEMBffi-

ffi H A ffi-&Mfl
PEHYETE${GGAfrAAtr ffiAffi KEffiffi [}MM!{ Affi&I.T{AH

Atas ;rarna ful*nteri Agama ll*plulrik lndonesia, dengan oerdasarkan kepada

Feratur;rn hlenteri Agan:a No. 1 ; Tal-rrrri jrJ14, K*pala Kantor Kementerian Agama
.

K;lbLroaler, ,.jenrner mernberikan $urat i'(epr,;L,tsan Piagarn Penyelenggaraan lVladrasah

lliniyan Takn^rliiyah dengan SK Persetuiuarr llin Cpen'asionai Nomor S?7 ]-ahun 2022
'- , n,r,.,.. I 'i lsn.
-,,,5vc, -- rL" r', L-wL-L
L+r ',. )ft'','" ireLuur,
Lanr,ta

I lrlarira MIFTAI'IUL ULUM l!

2. i',lcmor Statistik : Sf i235091576
3. ,&lamat
Jalan / Dusun : Dusun SaEaran HT.001 HW.001
Desa/Kelurahan : ,.lamintoro
Kecamatan : Sumberbaru
t1rl-rr,nafnn
r\uuuP4LUr r lamhov
Jgrrrpvr
Propinsi : Jawa
-l'innur

4" Tahun tserdiri : 1966

Y:tyasan

Kepada h/adrasah Diniyah Takmiiiyah tersebut diberikan hak menurut hukum

untuK rnenyelerrggarakan Pentlidikan cian F'*ngaja.ran sesuai dengan Kurikurlurn yang
cirr erapt<an llen t-*rr Ag am ;1.

lVlasa berlaku 5 l-ahun sanrpai flenUan tairgon' i?2 Pecruat"i l$27.

\'
2? Fen:ruari z$?ft
..Eemnber,
Kepala,Katrtor,
I
1

..1
,.i
.: r'

ut MI.'HAMMAD

Dokurren ini teiair ditandatangarri secara eieKrilniknrengguir*kair sertifikateieklronikyang diterbitkan BSrE. Uniuk memastikan

::,:..!i.}
 I

.;

I
NPW[}": 02,608,
:l

i
YAY. PONPES SA FTAI"IUL ULUM
1
II
,l
JAMINTCRO SUM
SAGARAITI RT, .RW
)

1" JAM INTUI1O . SLJfuI BEIIBAI{U 1

ri

I J EM BER
I

l
TERDAFTAR : 18-04_2007
i

I
 Ifa'^
f\;,
- <.4{
.' ..- ,r"' r, .t,
]\B
: ,,..
rr t.,': .r'r,. ?13
&

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA ,rt,"j,,:
NOMOR AHU-000Sg05,AFt.01.04.Tahun Z01G
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUT TAUHID SUMBER BARU '"t: "",.
"'

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLTK INDONESIA

' ti,
J :r,. -l'
Men imba ng : a Bahwa berdasarkan Permohonan Notaris NURUL xtisuua wARDHANI, sH., M.KN,
sesuai Akta Nomor 3, Tanggal 01 Febrriari 2016 yang dibuat oleh Notaris NURUL
KUSUMA wARDHANI, st-1,, M,KN tentang pengesahan Badan ltukum yayasan
PENDIDIKAN lSLAl"l DARUT TAlll-1lD SUMBER BARU tanqgal 02 Februari 2016
.r. i.,, :r.
dengan Nomor Pendaftararr 5016020235100281 telah ses(jai denoan
persyaratan Pengesanan lladan Hukum Yayasan;
b Bahwa berdasarkan pertimbanqan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu
menetap[<an keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia rentang
Pengesahan Badan l-lul<um Yayasan PENDIDIKAN ISLAM DARUT TAUFiID SUMBER
BARU;

.,.;,,.

MEMUTUSKAN:
Meneta pka n
,,. ri.,,

KESATU Memberikan pengesahan badan hukum:

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM DARUTTAUHID SUMBER BARU
berkedudukan di KABUPATEN jEMBER sesuai Akta Nomor 3, Tangoal 0t Februari
2016 yang dibuat oleh Notaris NURUL KUSUMA WARDHANI,5H., M,KN
;

berkedudukan di KABUPATEN JEMBER,

. ' i,,, Jr
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,

Ditetapkan di Jakarta, Tanggal 02 Februari 2016

a,n MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
plt, DTREKTUR JENDERAL ADMTN|STRAS| HUKt.lM UMUr\4,

d
e* .,r' ' 1.. r.

4
DR. AtDtR AMIN DAUD, S.H., M.l{
ri.
NrP. 19581120 198810 I 001
DICETAK PADA TANGGAL 02 Februari 2016
DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU-00059L1..AH.01.L2.Tahun 2016 TANGGAL 02 Febnrari 2016

i':! i:il1)l]t., jr1t! [ I

,:rt.:1.. .1.-,+-' '; ll f'l i-.i

;,(
.J

^4./
9.J,4
tth," .at1 ,
& rlJt
 r/ ,:n!,- .r' , , ,.
sp^
,sv
* u)\
P'. '",.:''' '

I
i
!

'"')' i
l

1 ...1 |

..,i...1 LAMPIRAN KEPUTUSAN MENTERT HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK ll'lDONESlA
NOMOR AHU.0OO5905.AH.0X.04.Tahun 2016
TENTANG
PENGESAHAN PENDTRIAN BADAN HUKUM I.".r
TYAYASANPENDIDIKANISLAMDARUTTAUHIDSUMBERBARU
MENTERT HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INdONESIA
t
t
1. Kekayaan awal: RP. 10'000.000
2. Pendiri Yayasan |,,
t,J

ACH. TAUFIQ HIDAYATULLAH 35090312 10860010

WASID 35 i3082 91 1820002

3. Susunan Organ Ya

ACH, TAUFIQ
HIDAYATULLAH
WASID 35]"308291182OOO2PENGURUS KETUAUMUM
KHOLIL 3509030504880005PENGURUS,STKRTTaRIS;.1,:"
ABD, I-IALIM 3509030608860002 PEr!GURUS BENDAHARA

ML}HAMMAD 3509030202720004 PENGAWAS KETUA

3509030107880158 PENGAWAS ANGGOTA 1.,

SIFUL

'Ditetapkan cliJakarta, Tanggal 02 Februari 2016

a,n MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MAMSIA

REPUBLIK INDONESIA
Pit. DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI H|.JKUM tJMlJM,
t-
&rtr
"{
ffi
DR. AIDIR AMIN DAUD, S.H., M,}i
NlP. 19581120 198810 1 00L

DICETAK PADATANGGAL 02 Februari 2016

2016 TANGGAL 02 Febr"uari 2016
DAFTAR YAYASAN NOMOR AHU.0005911.AH.01.12'Tahun
'l:i.,, j']
r'

i,...",
..,,

:.,,
"ti,,,

J' ?,,,
:'.
:"
I

I
.,,, I
I

,...,:. ,,,.,., '',:,j .1,.]u'i,."4 tl,:.

,._.,1., 'r,,.,' '",.,.".
,'t,j','' . )$l
 *-
&},ffiK-&ffiKS
ruuRUt KU$UkflA &V&Hqffi ${{&2H, $.ff{., W,ffi(w.
\I..

SK MENTERI HUKUM & HAK ASASI n*run$usm R.t.

ItlO" : AHU-794.A11.02.01 - 1"r:1" 201L
TANGGAL 09 NOPET4BER 2011

&H(1{&
t'

IilI&l{ ]}t]lut 'ral,ffi!. firu]I]i]. Bjrilll

lANGGAL

ht0rd0R :

S&K,HruEru
Ifuntor : Jl. Karinrata 44 A, ]ember
'Ielp" : [033 1) 332247 , tlyt: 081 251 17 6 ggz
F'ax. : (033L) 332247
Em ail : dtrani.notari.s @)gmai l.co nr
r.
 I

li i{,lji,rr,:!. rq;ii,Rlirii'ii, $ H ,lli,l{n,

:i:. ilii:: Jtntbe r

,f,.r1,\ -'-- -.) PENDIDIKAII IST.AM TAUI{ID

SUMBER

lIomor : 3
:

-Pada hari ini, Senin, tangg a1 0L*02-20L6 (saru *-

I

Pebruari dua ribu enam belas), i p1-rkul 72 . AC

(dua belas) Waktu fndonesia Bar L.

-Menghadap kepada saya, NURUIJ suMA WARDHANI r ---

Sarjana Hukum, Magister tan, Nbcaris di
Jember, dengan dihadiri para sa L, yang saya t
Notaris kenal dan yang nama- ya akan

disebutkan pada bagian akhir ak rnl_:

\7z)\
{rz \ 1. Tuan ACIIMAD IAUFIQ ditulis juga ---
"4
DV)
\=l ACH. TAUFIQ HIDAYATUTLAH, Iahir di Jember, pada-
3 l>\l
/
-://.\ / i
tanggal 12-10-1985 (dua belas Oktober seribu ---
l>",/
:y sembilan ratus delapan putuh enam), i{arga Negara
Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Jember, --
i(ecamatan Surnber Baru, Desd Jamintoro, Rukun ---
Warga 001-, Rukun Tetangga 001-, Dusun Sagaran,

Pemegang Kartu Tanda penduciuk nomor :,

3s090312 108 60010 ;

I 2. Tuan WASID, Iahir di proboJ.,inggo, pada tangqal

I

29-71-7982 (dua puluh sembilan Nopember seribu -

sembilan ratus deJ-apan pulr-ih dua), Warga Negara-
Indonesia, Wiraswasta, bertempac tinggal di
Kabupaten Probolinggo, I{ecamatan I(ruci1, Desa

t:
 Kertosulco, Rukun Iriarga 006, Rukun Tetangga 013, _

Dusun Langgar, Pemegang l(artu Tanda penduduk _-_

nomor : 35130829IL820002 ;

-untuk keper_Iuan hukum ini, trpnghadap tersebut

t - ,.,
di atas sementara berada cii Jember
-Para penghadap dikenal oleir saya, Notaris.
-Para peng'hadap menerangkan terlebiir dahulu
sebagai berikut:
-Bahl.ra derigan tidak mengurangi ketentuan ______*_-
peraturan perundang-undang.an yang berlaku serta __

dengan ijin dari pihak yang berwenang, para

penghadap sepakat dan setuju untuk mendirikan ____

suatu Yayasan dengan Anggaran Dasar sebagai

berikut :

NAMA DAN TEMPAT i(EDUDUKAN

Pasal 1. -----
1. Yayasan i.i bernama yAyASAN pENIlrDiI(AN rsLAM -*-
,:

DARUT TAUI'IID SUMBER BARU (selanjutnya dafam __._.*

anggaran dasar ini cukup clisingkat denqan

Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di
Jember, Kecamatan Sumber Baru, Desa Jamintoro,
Dusun Sagaran Barat.

2. Yayasan dapat membuJ<a kant cabang tempat --**

lain, yang ditetapkan oleh r'lonn: n

persetu j uan pemlcina : ."--

i---
J-- I,IAI(SUD DAN

r:l
ii flii']ill',A i,Al,inH\i, S tt,hl.Kn,
li:1;l s ienper

Pasal 2.
";"-f,.p"ya-san* mempunla i ma ksud tujuan di bidang : -

2. Kemanusiaan ;

3. Keagamaan ; --
I{trr]TA TAN I
-- -!Jv*-] t
t
t

\
Pasal q ---1-
i
-Untuk mencapaj- maksud danl tujuan tersebut di
:

atas, yayasan menjalankani kegiatan sebagai I

I
i-
I
I
I

1. Di bidang Sosial :

a. LemJcaga formal dan n armr ''l

I

b. Mengelola Balai Latih Kari a

c. Panti Asuhan, Panti J dan Panti Wrecia ; ---

d. Rumah Sakit, Poliklinik I

dan
i
Laboratorium;
i

e. Pembinaan olahraga ; .-
f . Penel-itian di bidang I Pengetahuan ;

g. Studi banding i
2. Di bidang Kemanusiaan : ------
I

a. Memberi bantuan kepada t unE wisma dan fakir

I

--J-

b. Memberi bantuan kepada korban bencana alam ; -

c. Memberj- bantuan kepada pengungsi akibat

I
perang ; ------

ld. Melestarikan lingkungan hi4up ; ------

| 3. Di bidang Keagamaan

li,
 \&

.,-
l
a. Mendirikan sarana lbadah ;

b. Mengelola Pondok pesantren

c. I"lenyelenggarakan Madrasah Ji r,,ivuf-, mulai
:-
1l
tingkat Ula, Wust,ha,.U ry. *l ampai Ma/ had .Ali
t :

yaitu Madrasah Diniyah Mif Y ahul Ulr::n 2 ; 1tr

d. Menyelenggarakan sarana i

pendidikan mulai
Raudhatul AthfaI, Madrasuh'Ibr-tidaiyah,
Madrasah Tsanawiah, Madrasah Aliyah sampai
dengan Jamj_'ah Islarniyah; ------
e. Menyelenggarakan pendidikan Anak Usia Dini
(PAUD) , Tanan Kanak-Kanak (TI{) , Sekolah Dasar
(SD), Sekolah Menengah l)ertama (SMP), Sekolah
I
i
I

Menengah Atas (SMA), Sek, blah I'Ienengah

Kejujuran (SMK), dan per<i-_

Juruan I'rnggr; -------
i

f. Menerima dan menyalurkanl amal zakat, infaq,

I
l-

dan sedekah
g. Meningkatkan pemahaman ke agamaan ;
I

h. Melaksanakan syiar keag amaan I

i. Studi banding keagamaan *-1---

i

I
JAI.]GKA I,jAKi-U
a
1

rasa:.j c. i

-Yayasan ini didirikan untuk angka waktu yang

tidak ditentukan lamanya"

KBKAYdAN
i
" -,..1 .. .':ri,-r'i
d,-.
PasaI 5. r -----
,

q,
il i.,: .,;t; l,iRlnilii S H ,lr1.Kn,
i,,rl;r j je j't i..1.

-
_i-
I t. vayasan mempunyai kekayaan berasalyang
"rpr
ekayaan pendiri prif{Ai yang dipisahkan,
yaitu sebesar Rp. 10.000.000,1- (sepuluh juta ---
rupiah
z. sur.i,, kekayaan sebagaiman! dlmaksud dalam ayat
i
(1) kekayaan yayasan ciapat juga digeroleh dari :
t
a. Sumbangan atau bancuan yang'tidak mengikat i _

c. Hibah wasiat ;

e. Perolehan lain yang tidak bertent angan dengar

I Anggaran Dasar yayasan d.an acau perratUran

nerunaang-undangan yang !berlaku.

I

I
| :. Su*,-,r kekayaan yayasan harus dipergunakan untuk
I

mencapai maksud dan tujuan yayss3n.

__ ORGAN YAYASAN

pasal 6.

-Yayasan mempunyai organ yanq. terdiri dari : _____

a. Pembina ; ------
b. Pengurus i ------ -----___
€.
c. Pengawas ; --*---

Dr^-l
tqJot a
t,

1. Penrlcina adalah organ yayasan yang mempunyai ____

kewenangan yang tidak diserahkan kepada

Pengurus atau pengawas

t,
 2. Pembina terciiri dari seorang, atau lebih angqota
Pembina. _J_

3. Dalarn hal- terdapat lebil-r dari seorang anggota

i

Pembina, maka seora nq dia ntaranya diangkat

l

f
sebagai I(etua Pembina. !

I
I
I

a . vr,',0 dapat cliangkat sebagra l1 anggota pemloina

I
adalah orang perseorangan - ebagai Pendiri
Yayasan dan atau mereka yang berdasarl<an
keputusan rapat anggota pembina dinilai
mempunyaj_ dedikasi yang tinggi untuk mencapal
maksud dan tunjangan oleh yayasan.
5. Anggota pembina tidak di i gaj i dan aLau
i t"n;angar) oleh yayasan.

6. Dalam hal yayasan oleh kare na sebab apapun tidak

i
I

mempunyai anggota pembina, maka dalam waktu 30

(tiqa puluh) hari se;ak terjradinya kekosongan
tersebut. wajib diangkat anggota pembina
berdasarkan keputusan rapat anggota pengawas dan
anggota Pengurus ----!--_
7. seorang anggota pembina berhak mengundurkan diri
dari jabatannya dengan memberitahukan secara
tertulis mengenai maksucl tersebut kepada
Yayasan paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelurn tanggal pengunduran diirinya.
ll, Ki;t '.iliii i:ii,Rlnairi, $ Fl ,ltl,Kn.
i'".:il.iis Jem"\er

) Jabaran anggora p.*bi;-;+;n berakhir dengan

' senditinya apabila ur.ooolt. Pembina tersebr:t *
[ -- :|
| a. meninggal
I dunia , ---___t
li
b. Mengundurkan diri Oerrqa; pemberitahuan secara
I

tertulis sebaEaimana dia FI ur dalam pasal- T ayat

i

(7) ; ------ --i----*-, ,i.

i
tidak lagi memenuhi O.ruyrruLan peraruran __*_
I
I

perundang-undangan yang ferlaku

I

I
; ______ I

I
diberhentikan berdas arkan keputusan Rapat
Pembina i ------ ----T-

e, dinyatakan pailit atau ditgruh di bawah

pengampuan berdasarkan surat penetapan

r' ai-raranE untuk menjadi qnggota pembina karene

I
peraturan perundang_undangan yang berlaku __
t

I ;
3. Anggota pembina tidak boleh merangkap
sebagai
I anggota pengurus dan atau anggot.a pengar,vas
I

IUGAS DAN WEIdENANG PEMBINA

1. Penrlcina berwenang bertindak ;untuk dan atas nam_

pembina __;___
l

I Z. Kewenangan pembina meliput.i : ______

I a. keputusan mengenai perubahan Anggaran Dasar i_
I_r-.
I n. eur-rgangkatan dan pemberhentian anggota
Pengurus dan anggota pengawas i _____*
.. ,af#

t,
 c. penetapan kebijakan umum ,uyr"u^ berdasarkar
t
I Anggaran Dasar yayasan ;'______
d. pengesahan program ker;a dan rancangan
I

I anggaran Lahunan yayasan ; dan

e. penetapan i<eputusaL rnengena:. oenggabunqan ar3.

J trembunaran yayasan ; -:-*---

I

f .pengesahan laporan Lahunan ,. ______

g.penunjukan likuidator ,dalam hal yavasan
dibubarkan.
:

RAPAT D I:1tr'D T \1N

i ili'JDai\r1

pasa_I l- 0 .

i. Rapat pembj-na diadal<an paling sedikit selcali

ciaiam l (satu) tahun, paling -laml:at dalam waktu

5 (li-ma) bulan setelair akirir tahun buku sebagai

rapaL tahunan, sebagairnana dimaksud daiam pasar-
t2. Pembj-na dapaL juga mengadakan r:apat
-sei_ia.p
waktu bila dianggap perlu, atas perrninl:.aan
tertulis dari seorang atau lebih anggota
Pengurus atau anggota pengawas

j z ' e""ogitan Rapat pernbina dir-akukan oreh pernbrna

secara iangsung atau meijtui surat_ densan
i

mendaoat tand.a terima, paljng Iambat 7 (tujuh)

hari sebelum rapat diadakan dengan tidak

i
memperhitunqkan tanggal pal,lggilan dan tangga.L
ralJd L a

t.
 ls

atau dibubarkan, paling lambat 5 ( lima ) har:-

terhrtung sejak tanggal pehunjukan wajiir
mengumumkan pembuba::an Yayasan dan proses
likuidasinya dalam surat kabar harian berbahasa
ri!
T--i^'-^^ j
- _{______

'7
Likuidator atau Kuracor dalam jangka waktu
paling lambat 30 ( tiga putuh ) hari terhituns
sejak tanggal proses Iikuidasi berakhir, wajic
mengumumkan hasil Iikuidasi daiam surat kabar
harian berbahasa Indonesia.
B Likuidator atau Kurator dalam waktu paling
lambat 1 ( tujuh ) hari terhirung sejak tanggai
proses likuidasi berakhir vrajib meiaporkan
Pembubaran Yayasan kepada pembina

CARA PtrNGGUNAAN KEKAYAAN SISA LIKUIDASi

Pasal 42.
1. Kekayaan sisa hasir likuidasi diserahkan keoada

I VaVasan lain yang mempunyai maksud dan tujuan

I

I VanO sama dengan Yayasan yang bubar

2. Kekayaan sisa hasil l-ikuida i sebagaimana i

dimaksud dalam ayat ( satui ) dapat diserahkan

kepada badan hukum lain yang melakukan kegiat.an
yang sama dengan yayasan ypng buba::,
apabila hal tersebut diatur daiam Undang-unciang
yang berlaku bagi badan h utun{ tersebut.

i
I

t:
 *f*F
t^ . LJaIaln
Jz ha-l yayasan bubar t- _
J( c.t na sebagaimana
diat.ur dalaro. ayat (1) hr-rruf a Can huruf i:,
Pembina menunjuk iikuida untuk rnembereskan
kekayaan yayasan

3. Dalam hal tidak ditunjuk 1 kuidator, maka

lt
I Pengurus bertindak sebagai Iij<ui dator.
*..
pasal 4l -*t
l'
I

1. Dalam hal yayasan bubar, yayasan tidak dapat

melakukan perbutan hukum, kecuaii untuk
irLernbereskan kekayaan dalarn ,prose s likuiclasl.
it^2. Dalanr Yayasan sed.ang dalam p4cses likuir_1 ,=e,
|--.4vu.J4l

untuk suraL keluar dicar:tumkan frasa ..da-.1

ar.i1 **__
likuidasi" di belakang namd yayasan
:

.r. udJ-am nar yayasan bubar ka putusarr

!

Pengadilan, maka pengadilan jluqa menunjuk

likuidator.
4 Dalam hal, pedcubaran yayasan kerena pailj-t,
beriaku neraLuran perundan{_undangan cii brdang
r\uyGrJ-ri I .i +Latl
i.an= -* . _____*l*

I
) Kerent'uan mengenai penunjukJn, pengangkat-an,
i

pembe::henLiait scraenta::a, penl:erhent-tan,

r.jewenanc
kewajiban., iugas daR ,t.anggunq jawai: ser-";a
pengadasan terhadap pengurus, berl-aku
;r:ga bagi
:l; t.r\UILIcl
l-,,; !^i^--
LUI .

6 Likuidatcr arau Kurator yang ditunjuk untuk

melakukan pemberesan kel<ayaan yaliasan yanq.
bubar
 hasiil- likuidasi tidak
| :. Dalam hal kekayaan sisa
serahkan kepada yayasan lain atau kepada badar
Iain sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 )

ayat ( 2 ), kekayaan tersebut diserahkar

ada Negara dan penggunaanrlya dilakukan sesuaj
ngan maksud dan t.uj uan Yaya =fl^ yahg bubar

PERATURAN PENUTUP

Pasal 43.
1. I*haI yang tidak atau belum cukup diatur

I
am Anggaran Dasar ini akan diputuskan oleh --
I Rapat Pembina
2. Menyimpang dari ketentuan dalam pasal ? ayat
( 4 ), Pasal 13 ayat ( 1 ) , dan Pasai 24 ayat
( 1 ) Anggaran Dasar ini rnengenai tata cara
pengangkatan Pembina, Pengurus, dan pengawas
I
untuk pertama kalinya diangkat susunan Pembina,
P , dan Pengawas Yayasan dengan susunan --
ai berikut :

: Tuan ACHI4AD IAUFIQ

I

HIDAYATULLAH ditu].is
juga ACII. TAUE"IQ

TIIDAYATULLAH, tersebut

uI quuJ ,
^;:i-:c

PENGURUS

Ketua : Tuan ?IASID, Lersebut di

I :i-aq .
I 4eue t..
{'

u
t:
 t

SekreLe.ris Tuan KHOLIL, i:l^.i: ;:

Jembe::, pada tanggal --

05-C1-1988 iL:ino Aprr: -
seribr: sembiian :aru** -
?
delapan puJ-uh delapan),
Warga Negara Indonesia,

Wiraswasta, bertempat -
tinggal di Jember ! -
Kecamatan Sumber Baru, -
Desa Jamrntoro. Rukun -
I{a::ga 001, Rukun

Tetangga llli ) Iit:--rrn

Sagaran, Pemegang l{arru

Tanda Penciuciuk nomor

350903C5C4880005 ;

Bendahara Tuan ABDIII, HATIM

ditulis juga ABD.

H.LLIM/ Iahir di Jember,

pada' tanggal 06-08-198G

(enam Agr:stus seribu --
sembiian ratus del apsn-
ouluh ena;n) , Iva::ga

Negara Indonesia,
Petani/Pekebun,

bertempat tinggal di
Jember, Kecamatan -----

a
t-
{

I
) r Baru, Desa

Jamintoro, Rukun WargTa-

004, Rukun Tetangqia -*-

001, Dr.rsun Sagal'an,

Pemegiang Kartu T anda

\.,

Peridudul< nomol: :

3509030508850002 ; ----
PENGAWAS

Ketua Tuan I"lIrHAl"l!.IAD, lahir di

Jember, pada t.anggal
02-02*L9'12 (dua ---*---
Pebruari seribu
sernbiran ::atus t.ujuh --
puiuh dua) ,. trJarga

Neqara Indonesia,
I
Pe iahi / Pekebu.n,
i

bCrternpa i. cingqai d:-

Jember, Kecarnatan -----

Sumber Baru, Desa

Jamintoro, i{ukun Warga-

0 0l" , Rukun Tetangga ---

OO2, Dusun Sagaran,

Pemegang Kartu Tancia

Penduduk nomor : ------

3s0903a202't2A004 ;

t,
 : Tuan SIEUIJ, Iahir di
Jember, pada tanggal
01-07-1988 (saru Juil
seribu sem.bi ian raius
cien apan puluh oeiapan j ,
t
Warga Nega::a Indonesia,

Iliraswasta, bertempat -
tinggal Ci Jenber ! --
I(ecamatarr Sumber Baru, -
Desa Jamintoro, Rukun

Warq'a 001, Rukun

Tetangga 003, Dusun ---

Sagaran, pemegang KarLu
Tanda Penduduk nomolr : -

3509030107880158 ; ----
3. Penqangkatan anggota pembina yayasano anggota
Pengurus Yayasan dan anggota pengawas yayasan __
tersebut telah diterima oleh masing_masing yang_
bersang,kutan clan harus disahkan da.l-am Rapat
Pembina pertama kali diadakan, setelah Akta
Pendirian ini mendapat pengesahan atau
didaftarkan pada fnstansi yang berwenang.
-Pengurus yayasan, pembj-na dan pengawas yayasan ___
baik bersama-sama maupun sendiri_sendi ri dengan
hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang __
J-ain, dikuasakan untuk memohon pengesahan dan atau

l:,
;t

pendaftaran atas Anggaran Dasar ini kepada

instansi yang berv,renang clan untuk membuat perubahar
dan atau tambahan dalam bent yang bagaimanapun --
juga yang diperlukan untuk roleh pengesahan --
tersebut dan untuk mengajuka serta menandatangani
semua permohonan dan dokumen
t
nemirih tempat kecludukan dan untuk melaksanakan ---
tindakan lain yang mungkin diperlul<an.*____
-Para pengliadap dengarr irri mepryatakan kebenaran __

identitas para penghadap sesuai rtanda pengenal

yang disampaikan Jcepada saya, Ngtaris <ian

bertanggung ja'ab sepenuhnya atds irar tersebut dan

selanjutnya para penghadap menyatakan telah
mengerti dan memahami isi akta ini.
- ltemikianlah qkla inl
-Dibuat dan ditandatangani cli Jember, pada hari
dan tanggal tersebr.rt pada bagian ayral akta ini,
dengian ciihadiri oleh : *-----
1. Nyonya IRA MARIANA SETYORINI, Iahir di
Banyuwangi, pada tanggal 1T-03-1979 (tujuh

belas Maret seribu sembilan ratus tujuh puluh __

sembilan), Warga Negara Indonesia, pegawai

Notaris, bertempat tinggal di Jember, Kecamat,an

Sumbersari, Kelurahan Sumbersari, Rukun Warga __

-c

021,, Rukun Tetangga 003, Ja1an Mastrip,

pemegang Kartu Tanda

Li
'"" "i1-'

I
I

Nomor : 3509275.703790006

J Z . rrr.r, MOCHAMMAD IRWANTO, lahir dr Jembe::, pada.

tanggal 17-09-L992 (tujuh belas Agusrus
se::ibu _

sembilan ratus sembiian pulr,rh c1uai, ,,rja::ga

..
I.legara Tndo;:csrd, Feg.ayar Nota:::s.
be::r.emca a *._ _

tinggal di Jember, Kecamatan Kalrv/ates/

Kelurahan Tegal Besar, Rukun WarEa
A32, Rukun __
Tetangga 001-, Jalan Basuki Rahmad,
pemegang
Kartu Tanda penduduk, Nomor : 350 9lg1j08920006;
-sebagai saksi-saksi.
-Setelah akta ini saya/ Irjotaris bacakan
kepada
para penghadap dan para saksi,
maka segera akta
ini ditandatangani oleh para penghadap,
frara sak-sr
dan saya, Notaris, dan para penghaciap
telah
membubuhkan sidik jari (cap jempol)
pada lembar __
siciik jari yang merupaka' bagian traax
terpisahkan
dari minuta akta ini. :
j

-Dibuat deng,an tanpa perubaha. jp.prr.

I
-Minuta akta ini telah ditandatJngani
dengan
sempurna l

*DTBERTKAN
SEBAGAI SALINAN ]YANG SAMA BUNYINYA*
.

s di Jember

NT'RUI
s.H M. Kn.

c.l
 w't".K

PE }{E RIT{TAH DAE RAH KABUPATEF{/KOTA JE }IBER

KECA}IATANSUMBERBARU DE SA/KELU RA HAN JAIIINTORO

KETERANGAN KEPALA DESA/LURAH s{}

TENT,ANG TANAH WAKAF
Nomor : WT. K/0 8/VIIII 2A2 I

Dengan ini. sava Kepala Desailurah Jamintoro menerangkan bahwa tanah berupa sawah,
pekarangan, kebun dan lain-lain :

status Petok C No 110 persil 20 klas D.II t

luas 948}./f
surat-surat
batas-batas : utara : Tanah Milik Amar ,selatan tanah milik siti Maimunah , Timur
Tanah Milik jalan,Barat Tanah Milik Samo
alamat Desa Jamintoro Kecamatan Sumberbaru

adalah benar tanah rrakaf

Demikran. agar menjadi maklum bagi yang berkepentingan

\
Kepala Pernbuat Akta lkrar Wakaf.

! L* 1
rl ti
.i>
*
Widodo.S.Ag M HI
NrP 1973031 12003 i21004
 :iF V.,'r'.r; t li t'r ,ri'' (

wr'.6

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK II{ DONESIA

KA}{TOR URUSAN AGA]I[{ KECAMATAN SUMBERBARU

Nomor wT 6i08lYtIU2A2t Sumberbaru,27 Agustus 2021

Lampiran : Bendel
1
Hal : Pendaftaran Tanah \\ akaf,

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan
t
Kabupaten/I(ota Jember

Dengaa hormat

Dengan ini karni sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf densan
iarnpiran sebagai berikut:
i. Surat permohonan konversilpenegasan hak.
:. Surat bukti kepemilikan tanah.
3. Akta Ikrar Wakaf/Akta Pengganti Akta Ikrar \\rakaf.
4. Surat Pengesahan Nazhir.

ilemiklan. sclaniutnya mohcn drcatat pada buku tanah dan sertifikat.

Pelabat Pembuat Akta ikrar Wakaf,

Ag.,M.HI
t97 ,7031 12003121004

Ternbusan:

l. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten,{(ota

2. Arsip.
 PENGESAHAN I{AZII W ?+l| P
Nomor:WT.4,tilruIllf,$Al i'- Lr t'

Pada hari ini Jumat 18 Muharram 1442 Hltanggal 27 Agustus 202I M rnenghadap kepada kami
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) Kecamatan Sumberbaru Kabupaten/Kota
Jember Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2006 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat meryadi Pejabat Pembuat Alla Ikrar
Wakaf (PPAIW), setelah mengadakan penelitian seperlunya, mengesahkan.

L Nama lengkap : Ach Taufiq H

Nornor Induk Kependudukan :3509031210860010
Tempat,' tanggal lahir (umur) : Jember. 1l-10-1986
Agama . lslarn

Pendidikan
Pekerjaan Guru
Kervargane gataan Indonesia
Alamat :Dusun Sagaran 01i0l .lamintoro Sumberbaru

2. Narna lengkap Ach Hozeini

Nomor induk Kependudukan 3549031209790043
T*mpatrtanggal iahrr (umur) Jember, 12-09-1979
Agama Islam
Pendidikan
Pekerjaan : Wirasrvasta

Kewarganegaraan . Indonesia

Alamat : Dusun Sagaran 002i001 Jamintoro Sumberbam

3. Nama lengkap :Abd. Halirn

Nomor Induk Kependudukan : 3509030608860002

Tempatitanggal lahir (umur) : Jember,06-08-1986

Agama . Islam

Pendidikan
Pekeriaan :Petani/pekebun
Kervarganegaraan . Indonesia

Alarnat : Dusun Sagaran 01104 Jamintoro Sumberbaru

t:,
-)*r r Sebagai Nazhir atas tanah wakaf seluas 948 M, yang rerletak dr 1** fu
RT i RW, Desa / Kelurahan
Kec., Kab. i Kota, Prov.
':t"'
'
Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan. "'

1 \'. ; : tir
i

Disshkr$di : Srunbsfrb*ru

tanggal . 27 Agustus 2021

Akta Ikrar Wakaf

.M H]
NIP. i97303 1 12003 12 i00-+

t,
3:

(SALINAI{) AKTA IKRAR WAIIA} 'l Ai\Alt

\
Nomor: WT .2a/08lvllii20l I
Pada hari ini, .lumat 18 Muharram 1442Hltanggal27 Agustus 2021 M menghadap kepada kami
sebagai Peiabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf (PPAIW) Kecamatan Sumberbaru Kabupaten/Kota
Jember Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2A06 Entang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang Wakaf diangkat menjadi Pejabat Pernbuat Akta Ikrar
Wakaf (PPAfW) dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenaVdiperkenalkan dan Nazhir
yang kami kenal i diperkenalkan kepada karni dan akan disebutkan dalam Akta ini.

1. Nama lengkap . Marye

Nomor lnduk Kependudukan .3509A32905610001 , 1

Ternpatltanggal lahir (umur) : Jember, 29 Mei 1961

Pendidikan :-
Pekerjaan :Petani
Kelvarganegaraan : Indonesia

Alarnat . Dsn Tempuran 01i01 Jamintoro Sumberbaru

Jabatan ( waki f organi sasir

badan hukurn 1

Bertindak atas nama . Kuasa Ahli Waris Ahnh. B Tirani Ramani

Selanj utn_va di sebut Wakif
2. Nama lengkap : Ach Taufiq H
Nomor Induk Kependudukan : 3509031210860010

Tempat/ tanggal lahir (umur) : Jember, 12-10-1986

Agama :Islam
Pendidikan
Pekeriaan : Guru

Keu,arganegaraan Indonesia
Alarnat .Dusun Sagaran 01,'01 .Iarnintoro Sumberbaru
Jabatan (wakif organi sasi/

badan hukurn) : .

Bertindak atas nama . Perseoransan

Selanj utnya disebut Nazhir

Menerangkan bahr,va Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir berupa sebidang tanah:
Status hak dan nomor : Petok C No:1 10 Persil 20 Klas D Il
Atas hakl surat lain .

fiika belum bersertipikat) luas : 948 hzf dari luas seluruhnya "/.787 M2
batas-batas

timur : Tanah Milik Jalan

barat : Tanah Milik Sarno

' utara : Tanah Milik Amar
"r';' .l letak q*f #,,8
Desa/Kelurahan :Jamintoro
Kecamatan Sumberbaru I

Kabupaten/ Kota Jember

Prorrinsi Jawa Timur

untuk keperluan :Untuk *Yayasan DARUT TAI-IHlD Jamintoro

Sumberbarutt
dengan disaksikan oleh:

3. Nama lengkap : Sardin

Nomor Induk Kependudukan : 3509030 1 07740319

Tempatl tanggal lahir (umur) :Jember. 0l-07-1974 1

Agama : lslam

Pendidikan
Pekerjaan Petani/pekebun
Keu,arganegaraan Indonesia
Alarnat Dusun Sagaran AZl0l Jamiatoro Sumberbaru
4. Naura iengkap Novita Wulandari
Nomor Induk Kependudukan 3509036s1 1910008

Telnpatitanggal lahir (urnur ) Jember,25-11-1991

Agarna Islam
Pendidikan
Pekerjaan : Mengurus Rurnah Tangga

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat :Dusun Sagaran 01,'01 Jamintoro Sumberbaru

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh):

1. l.embar pertama untuk Wakif.
2. Lembar kedua untuk Nazhir.
3. Lenrbar Ketiga untuk mauquf "alaih.
4. Lembar Keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agama kabupatenlkota.
5. Lernbar Kelima untuk Kantor Pertanahan kabupatenJkota dalam hal Benda wakaf berupa
tanah.
6. Lembar Keenam unluk Badan Wakaf Indonesia.
7. dan I-ernbar Ketujuh untuk instansi berwenang.

Sumberbaru, 27 Agustris 2021

sesuai dengan aslinva

Akta lkrar Wakaf
tl'q
a
*
9730312003 t21,044
 ] i !:. rr,,
'AlfftlBlJ}llrffiltr,l, i ;., .

Nomor: WT.2/0#VIIrn$il
Pada hari Jum'at 18 Muharram l44ZWtangg$ Z? A8str 20Zl
U.ffirEffif kcpre hmi
sebagai Pejabat Pembuat Akta Ilaar Wakaf (PPAIW) Ifuceramr $ug6erten; Ki6,tffiafifu6
Jember Pasal 37 Peraturan Pemerintah Nomor 42 T*m 2006 tsntfag Felatcrmt UdrnS-
undang Nomor 41 Tahun 2004 tentang wakaf diangkat rrcgjuli pojsbrt Wnt
Akta Ikrar
Wakaf (PPAIW) dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kcnaUdiperkcndfan dan Nazhir '
yang kami kenaV diperkenalkan kepda kami dan akan disebutkatr dalam Akta ini:
i. Nama lengkap : Marye
NomorlrdukKependudukan : 35A9A32905610001
Tempatltanggal lahir (umur) : Jember, 29 }r/,Lei 1961
Pendidikan :-
Pekerjaan :Petani \
t
Kewarganegaraan : lndonesia
Alamat . Dsn Tempuran 01/01 Jamintoro sumberbaru

Jabatan (wakif organi sasi/

badan hukum) :

Bertindak atas nama : Kuasa Ahti waris Almh. B Tirani Ramani

Selanj utnya disebut Wakif
2. Nama lengkap : Ach TaufiqH
NomorlndukKependudukan :35}9$fi10860010
Tempat/ tanggal lahir (umur) : Jember, 12-10-1986

Agama :Islam
Pendidikan :

Pekerjaan :Guru
Kewarganegaruafi :lndonesia
Alamat :Dusun Sagaran 01/01 Jamintoro Sumberbaru
Jabatan (wakif organisasil
badan hukum) :

Bertindak atas nama : Perseorangan

Selanj utnya disebut Nazhir
menerangkan bahwa Wakif telah mengikrarkan wakaf kepada Nazhir berupa sebidang tanah:
Status hak dan nomor : Petok C No:110 persil Z0 Klas D.II

Atas hakl surat lain :

(ika belum bersertipikat) luas : 948 IrC dari luas seluruhnya 7.757 \rt'
batas-batas

timur : Tanah Milik Jalan

barat : Tanah Milik Sarno
utara :TanahMilikAmar
selatan ' TanahMilik Siti Maimunah
letak
Desa./Kelurahan :Jamintoro

, K"camatan :Srrmberbaru
Kabupaten/ Kota : Jember
.- f.
Provinsi Jawa Timur
untuk keperluan :Untuk "Yayasan DARUT I"AUHm Jamintor<r
Sumberbaru'
dengan di saksikanoleh :

3. Nama lengkap . Sardin

Nomor Induk Kependudukan . 3509030107740379

Tempat/ tanggal iahir (umur) ' Jember, Al-07-1974

Agarna :Islam
Pendidikan :

Pekerjaan : Petanir'pekebun

Kewarganegaraan :lndonesia 1

Alamat : Dusun Sagaran 02i01 Jamintoro Sumberbaru

4. Narna lengkap : Nolita Wulandari
Nomor Induk Kependudukan 350903651 19i0008
Tempatitanggal lahir (urnur) . Jember,25-1 l-199i
Agama islam
Pendidikan .

Pekerlaan . Mengurus Rurnah Tangga

Kervarganegaraan . indonesia

Alamat Dusun Sagaran 01 01 Jamintoro Sumberbaru

Salinan Akta ikrar Wakaf ini dibuar rangkap 7 (rujuh).
1. Lembar pertama untuk Wakif.
2. Lembar kedua untuk Nazhir.
3. Lembar Keti,sa untuk mauquf 'alaih.
4. Lembar Keernpal untuk Kepala Kantor Kementerian Agama kabupaten/kota.
5. Lembar Kehma untuk Kantor Pertanahan kabupaterlkota dalam hal Benda r,vakaf berupa
tanah.
5. Lembar Keenam untuk Badan Wakaf Indonesia.
7 . dan Lernbar Ketujuh untuk instansi benr enang.

Sumberbaru" 27 Asustus 2021

Nazhir, Pejabat Akta lkrar Wakaf

,6v.
Taufiq H
121004

Saksi-saksi:

1. Sardin ( )

? NTr"rrr.itr 1tr/r rlerrdqri I \A t:

IJ
wT. I
IKRAR \il'AKAF TANAH
B i smillaahirrahmaanirrah iim
Yang bertandatangan di bawah ini, saya:
1. Nama lengkap : Marye
NomorIndukKependudukan'. 3509032905610001
Tempatltanggal lahir (umur) Jember, 29 Mei 1961
Pendidikan
Pekerjaan : Petani

Kervarganegaraan . Indonesia

Aiarnat : Dsn Tempuran 01,01 Jamintoro Sumberbaru

Jabatan (w'akif or,sanisasi/ ,i

Badan hukurn ) :

Bertindak atas nama ,Kuasa -{trlt \\:aris Almh. B Tirani Ramani

Pada hari rni, tgl, bln, thn Junt'ar. 17 Agustus 2021
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah mrlik sava:
Status hak dan nomor Petok C \c-r:i 10 Persil 20 Klas D.II
Atas hali/ surat lain

fiika belum bersertipikat) luas 9-18 il,{r dari luas seluruhnl-a 7.787 M2

batas-batas

timur : Tanah Mihk Jalan

barat : Tanah Milik Sarno

utara : Tanah Milik Amar

selatan . Tanah Milik Siti Maimunah
letak
Desa/Kelurahan :Jamintoro
Kecamatan : Sumberbaru

Kabupater/ Kota : Jember

Provinsi . Jarva Timur

untnk keperluan :Untuk *Yayasan DARffT TAIII{ID Jamintoro
Sumberbarutt
Wakaf tanah tersebut dikelola oieh Nazhir perseorangan, Nazhir badan hukum, Nazhir Organisasi

lang diivakili oleh:

1. Nama lengkap . Ach Taufiq H
Nomor lnduk Kependudukan . 35090312i0860010
Ternpatl tanggal lahir (umur) : Jember, i2-10-1986
Agama :Islam
Pendidikan :

Pekerjaan : Guru

. Kelarganegaraan :Indonesia
Alamat .Dusun Sagaran 01101 Jamintaro Sumberbaru
j .+.-'
Ikrar Wakaf ini diucapkan oleh saya dihadapan Nazhrr rian Pstahar Ilentlruar Akta lkrar \fuaLai
(PPAIW) dengan disaksikan oleh:
1. Nama lengkap : Sardin
Nomor Induk Kependudukan : 350903010774A319

Ternpati tanggal lahir (umur) : Jember, 01-07-1974

Agama :Islam
Pendidikan :

Pekerjaan : Petani/pekebun
Kew,arganegaraan : Indonesia

Alamat :Dusun Sagaran AZl0l Jamintoro Sumberbaru

2. Nama lengkap : Novita Wulandari i
Nomor Induk Kependudukan : 350903651 1910008

Tempat/tanggal Iahir (umur) : Jember,25-1 1-1991

Agama .Islam
Pcndidikan
Pekerjaan : Mengurus Rurnah Tangga

Kervarganegaraan . indonesia

Alarnat . Dusun Sagaran 01 0l Jamintoro Suinberbaru

Ikrar Wakaf ini dibuat rangkap 7 (tujuh).
l. Lembar pertalna untuk Wakif.
2. Lembar kedua untuk Nazhir.
J" Lernbar ketiga untuk Mauquf 'alaih.
4. Lembar keempat untuk Kepala Kantor Kementerian Agarna kabupaten/kota.
5 Lembar kelima untuk Kantor Pertanahan kabupaten/kota daianr hai benda rvakaf berupa tanah.
6. Lembar keenam untuk Badan Wakaf Indonesia.
7. Lembar ketqjuh untuk instansi berrvenang.
8.
Dernikian lkrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendin tanpa
paksaan dari pihak lain.

Nazhir,

Taufiq H Mengetahui: Marye

Akta Ikrar Wakaf (PPAfW)

.Ag.,M.HI
1973431n043n1}04