MONITORING DAN EVALUASI KINERJA

KLINIK AQMA DAN/ATAU PUTRA MEDIKA

Nama Petugas :
Unit Pelayanan : Cleaning Service & Laboratorium Sub. Unit Layanan : Laboratorium
No. Komponen Monitoring dan Evaluasi SK K C B SB Keterangan
Menyapu ruang Laboratorium*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, ,Glass cloth, Dry
cloth, Dust mop dan/atau Wet mop.
Definition Of Done (DoD) : Pastikan tidak ada sampah
atau debu yang tertinggal di lantai atau sudut-sudut dan *Attach key documents to any row using the
1 sela-sela ruang Laboratorium. Periksa untuk memastikan paperclip icon to the left / e-documents.
tidak ada noda atau pencemaran yang tersisa di meja,
kursi, atau permukaan lainnya. Terakhir periksa kondisi
umum ruang Laboratorium untuk memastikan tidak ada
kerusakan atau kekurangan lainnya yang perlu
dilaporkan.
Membersihkan lantai dengan cairan
pembersih + cairan pengharum*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, ,Glass cloth, Dry
cloth, Dust mop dan/atau Wet mop, Cairan pembersih +
pengharum
Definition Of Done (DoD) : Pastikan penggunaan cairan *Attach key documents to any row using the
2 pembersih dan cairan pengharum yang sesuai untuk jenis paperclip icon to the left / e-documents.
lantai yang akan dibersihkan. Ikuti petunjuk penggunaan
yang terdapat pada kemasan sehingga penggunaannya
tidak berlebihan. Pastikan cairan pengharum tidak
hanya memberikan aroma yang segar, tetapi juga
membantu mengendalikan bau yang mungkin ada di
lantai ruang Laboratorium.
Membersihkan kursi + meja periksa*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Glass cloth, Dry
cloth, Cairan pembersih + pengharum
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa setiap kursi
dan meja di ruang Laboratorium telah dibersihkan dari
debu dan kotoran. Gunakan kain lap yang sesuai untuk
menyeka permukaan kursi dan meja. Periksa setiap kursi
dan meja untuk memastikan tidak ada noda yang tersisa. *Attach key documents to any row using the
3 paperclip icon to the left / e-documents.
Jika ada noda, berikan perhatian khusus dan gunakan
pembersih yang sesuai untuk menghilangkannya. Jika
ada kebutuhan, tambahkan sentuhan aroma segar ke
kursi dan meja atau area sekitar, seperti menggunakan
semprotan pengharum ruangan yang ringan. Terakhir
jika ada kursi dan meja yang tidak dapat digunakan
karena kerusakan atau kekurangan lainnya, laporkan ke
pihak yang berwenang.
Membersihkan dan merapihkan peralatan
Laboratorium*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Glass cloth, Dry
cloth, Cairan pembersih + pengharum
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa setiap
peralatan di ruang Laboratorium telah dibersihkan dari
debu dan kotoran. Gunakan kain lap yang sesuai untuk
*Attach key documents to any row using the
4 menyeka permukaan peralatan. Periksa peralatan untuk
paperclip icon to the left / e-documents.
memastikan tidak ada noda yang tersisa. Jika ada noda,
berikan perhatian khusus dan gunakan pembersih yang
sesuai untuk menghilangkannya. Jika ada kebutuhan,
tambahkan sentuhan aroma segar ke peralatan atau area
sekitar, seperti menggunakan semprotan pengharum
ruangan yang ringan. Terakhir jika ada peralatan yang
tidak dapat digunakan karena kerusakan atau
kekurangan lainnya, laporkan ke pihak yang berwenang.
5 Membersihkan perangkat komputer* *Attach key documents to any row using the
 Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Glass cloth, Dry
cloth, Cairan pembersih + pengharum
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa perangkat
computer di ruang Laboratorium telah dibersihkan dari
debu dan kotoran. Gunakan kain lap yang sesuai untuk
menyeka permukaan perangkat komputer. Periksa setiap
perangkat komputer untuk memastikan tidak ada noda
yang tersisa. Jika ada noda, berikan perhatian khusus
paperclip icon to the left / e-documents.
dan gunakan pembersih yang sesuai untuk
menghilangkannya. Jika ada kebutuhan, tambahkan
sentuhan aroma segar ke perangkat computer atau area
sekitar perangkat, seperti menggunakan semprotan
pengharum ruangan yang ringan. Terakhir jika ada
perangkat computer yang tidak dapat digunakan karena
kerusakan atau kekurangan lainnya, laporkan ke pihak
yang berwenang.
Mengecek kelayakan fungsi wastafel dan
kran air
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush.
Definition Of Done (DoD) : Lakukan pemeriksaan visual
terhadap wastafel dan kran air untuk memastikan tidak
ada kerusakan fisik seperti retak, kebocoran, atau tanda-
tanda kerusakan yang signifikan. Pastikan bahwa
wastafel dan kran air dapat menyediakan air dengan
*Attach key documents to any row using the
6 cukup tekanan dan volume yang memadai. Kemudian
paperclip icon to the left / e-documents.
periksa apakah wastafel dan kran air bebas dari endapan
atau kerak yang dapat mengganggu aliran air. Bersihkan
kran jika ditemukan kotoran atau endapan. Pastikan air
keluar dengan warna yang normal dan tidak
mengandung partikel atau warna yang mencurigakan.
Terakhir pastikan bahwa wastafel dan kran air dapat
dibuka dan ditutup dengan mudah. Periksa apakah ada
tanda-tanda kekakuan atau kerusakan pada tuas atau
mekanisme pengatur kran.
Membersihkan dan merapihkan tempat
dokumen*
Piranti : Hand Gloves, Kantong sampah yang sesuai,
Carry caddy, Cairan pembersih + pengharum
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa tempat
dokumen di ruang Laboratorium telah dibersihkan dari
debu dan kotoran dan dalam keadaan rapih. Gunakan
kain lap yang sesuai untuk menyeka permukaan tempat
*Attach key documents to any row using the
7 dokumen. Periksa setiap tempat dokumen untuk
paperclip icon to the left / e-documents.
memastikan tidak ada noda yang tersisa. Jika ada noda,
berikan perhatian khusus dan gunakan pembersih yang
sesuai untuk menghilangkannya. Jika ada kebutuhan,
tambahkan sentuhan aroma segar ke tempat
penyimpanan dokumen atau area sekitar, seperti
menggunakan semprotan pengharum ruangan yang
ringan. Terakhir jika ada tempat dokumen yang tidak
dapat digunakan karena kerusakan atau kekurangan
lainnya, laporkan ke pihak yang berwenang.
8 Membersihkan dinding - dinding * *Attach key documents to any row using the
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry paperclip icon to the left / e-documents.
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan, Cairan
pembersih + pengharum bila perlu
Definition Of Done (DoD) : Lakukan pembersihan awal
pada dinding-dinding ruang Laboratorium untuk
menghilangkan debu, spiderweb, atau kotoran ringan
sebelum menggunakan pembersih. Gunakan pembersih
yang sesuai dengan jenis bahan dan permukaan langit-
langit ruang pendaftaran. Pastikan pembersih tersebut
efektif dalam menghilangkan kuman, noda, dan bakteri.
Bersihkan langit-langit secara berkala, tidak hanya
ketika tampak kotor. Ini membantu mencegah
 penumpukan kotoran yang sulit dihilangkan. Berikan
perhatian khusus pada area yang rentan terhadap
kelembaban, seperti sudut-sudut di mana jamur atau
bakteri dapat tumbuh.
Membersihkan langit - langit*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan, Cairan
pembersih + pengharum bila perlu
Definition Of Done (DoD) : Lakukan pembersihan awal
pada langit-langit di ruang Laboratorium untuk
menghilangkan debu, spiderweb, atau kotoran ringan
sebelum menggunakan pembersih. Gunakan pembersih *Attach key documents to any row using the
9 yang sesuai dengan jenis bahan dan permukaan langit- paperclip icon to the left / e-documents.
langit ruang Laboratorium. Pastikan pembersih tersebut
efektif dalam menghilangkan kuman, noda, dan bakteri.
Bersihkan langit-langit secara berkala, tidak hanya
ketika tampak kotor. Ini membantu mencegah
penumpukan kotoran yang sulit dihilangkan. Berikan
perhatian khusus pada area yang rentan terhadap
kelembaban, seperti sudut-sudut di mana jamur atau
bakteri dapat tumbuh.
Membersihkan Ventilasi*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan, Cairan
pembersih + pengharum, serta Tangga bila perlu
Definition Of Done (DoD) : : Lakukan pembersihan awal
pada saluran ventilasi ruang Laboratorium untuk
menghilangkan debu, spiderweb, atau kotoran ringan
sebelum menggunakan pembersih. Gunakan pembersih
yang sesuai dengan jenis bahan dan permukaan. *Attach key documents to any row using the
10 Pastikan pembersih tersebut efektif dalam paperclip icon to the left / e-documents.
menghilangkan kuman, noda dan bakteri. Bersihkan
ventilasi secara berkala, tidak hanya ketika tampak
kotor. Ini membantu mencegah penumpukan kotoran
yang sulit dihilangkan. Berikan perhatian khusus pada
area yang rentan terhadap kelembaban, seperti sudut-
sudut, permukaan yang tertutup di mana jamur atau
bakteri dapat tumbuh. Terakhir periksa apakah ventilasi
berfungsi dengan baik. Pastikan tidak ada hambatan
atau penyumbatan yang dapat mengurangi aliran udara.
Mengecek fungsi pengharum ruangan
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan,
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa pengharum
ruangan tersedia dan tidak sedang habis. Gantilah
pengharum jika diperlukan agar tetap efektif. Aktifkan *Attach key documents to any row using the
11 paperclip icon to the left / e-documents.
pengharum ruangan dan periksa apakah wewangian
yang dihasilkan sesuai dengan harapan. Pastikan bahwa
aroma yang dihasilkan tidak terlalu kuat atau lemah.
Jika pengharum ruangan memiliki pengatur intensitas
aroma, pastikan bahwa fungsi ini dapat diatur sesuai
dengan preferensi atau kebutuhan pengguna.
12 Mengecek & membersihkan pintu* *Attach key documents to any row using the
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry paperclip icon to the left / e-documents.
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan.
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa setiap pintu
di ruang Laboratorium telah dibersihkan dari debu dan
kotoran. Gunakan kain lap yang sesuai untuk menyeka
permukaan pintu. Periksa setiap kursi untuk memastikan
tidak ada noda yang tersisa. Jika ada noda, berikan
perhatian khusus dan gunakan pembersih yang sesuai
untuk menghilangkannya. Jika ada kebutuhan,
tambahkan sentuhan aroma segar ke pintu atau area
sekitarnya, seperti menggunakan semprotan pengharum
ruangan yang ringan. Kemudian lakukan pemeriksaan
 visual terhadap keadaan pintu seperti engsel, gagang,
kunci, dan gerendel pintu untuk memastikan tidak ada
kerusakan atau tanda-tanda hambatan yang signifikan.
Pastikan bahwa engsel, gagang, kunci, dan gerendel
pintu tetap kokoh dan tidak goyang. Periksa apakah ada
kebocoran atau masalah lain pada engsel, gagang, kunci,
dan gerendel pintu. Buka dan tutup pintu untuk menguji
fungsionalitas. Pastikan pintu dapat bergerak dengan
lancar dan tanpa hambatan. Pastikan engsel, gagang,
kunci, dan gerendel pintu bersih dan dilumasi dengan
baik. Jika ditemukan kekeringan atau kelebihan pelumas,
sesuaikan sesuai kebutuhan. Terakhir uji keamanan pintu
dengan mencoba membukanya tanpa menggunakan
kunci. Pastikan bahwa pintu terkunci dengan aman dan
tidak dapat dibuka tanpa kunci yang sesuai.
Membuang sampah*
Piranti : Hand Gloves, Kantong sampah yang sesuai,
Carry caddy, Cairan pembersih + pengharum
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa sebelum
mengosongkan tempat sampah, dilakukan pemeriksaan
awal untuk memastikan tidak ada barang yg seharusnya
tidak masuk ke dalam tempat sampah dalam hal ini
termasuk pemisahan sampah medis dan non medis. *Attach key documents to any row using the
13 Setelah tempat sampah dikosongkan, pastikan untuk paperclip icon to the left / e-documents.
menggantikan kantong sampah yang lama dengan yang
baru. Pastikan kantong sampah baru sesuai ukurannya
dan terpasang dengan baik. Bersihkan tempat sampah
untuk menghindari penumpukan bau atau kotoran.
Gunakan pembersih permukaan jika diperlukan, dan
pastikan bahwa tempat sampah tampak bersih.
Penggunaan kantong sampah disesuaikan dengan
kondisi baik itu untuk sampah medis ataupun non medis.
Mengecek kebersihan poster serta media
informasi sejenis*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan.
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa setiap
poster serta media informasi sejenis di ruang
Laboratorium telah dibersihkan dari debu dan kotoran.
*Attach key documents to any row using the
14 Gunakan kain lap yang sesuai untuk menyeka
paperclip icon to the left / e-documents.
permukaannya. Periksa setiap poster dan media
informasi untuk memastikan tidak ada noda yang tersisa.
Jika ada noda, berikan perhatian khusus dan gunakan
pembersih yang sesuai untuk menghilangkannya. Jika
ada kebutuhan, tambahkan sentuhan aroma segar ke
poster serta media informasi tsb atau area sekitarnya,
seperti menggunakan semprotan pengharum ruangan
yang ringan.
15 Mengecek kebersihan kipas angin/AC* *Attach key documents to any row using the
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry paperclip icon to the left / e-documents.
cloth, Sponge, Alat penunjang pembersihan, Cairan
pembersih + pengharum, serta Tangga bila perlu
Definition Of Done (DoD) : Lakukan pembersihan awal
pada kipas angin/AC di ruang Laboratorium untuk
menghilangkan debu, spiderweb, dan/atau kotoran
ringan sebelum menggunakan pembersih. Gunakan
pembersih yang sesuai dengan jenis bahan dan
permukaan. Pastikan pembersih tersebut efektif dalam
menghilangkan kuman, noda dan bakteri. Bersihkan
kipas angin secara berkala, tidak hanya ketika tampak
kotor. Ini membantu mencegah penumpukan kotoran
yang sulit dihilangkan. Berikan perhatian khusus pada
area yang rentan terhadap kelembaban, seperti sudut-
sudut dan area sekitar mesin, serta permukaan yang
tertutup di mana jamur atau bakteri dapat tumbuh.
 Terakhir periksa apakah kipas angin berfungsi dengan
baik. Pastikan tidak ada hambatan atau kerusakan yang
dapat mengurangi kualitas dari kinerja kipas angin
tersebut.
Memastikan dokumen, alat tulis, dan
peralatan penunjang dalam keadaan rapih
di atas meja
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry
cloth, Sponge, Alat penunjang kerapihan, Cairan
pembersih + pengharum, serta Tangga bila perlu
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa dokumen,
alat tulis, dan peralatan penunjang pekerjaan yang ada
di atas meja tidak berserakan dan harus dikelompokkan
dengan baik dan disusun sedemikian rupa sehingga
mudah diakses. Gunakan organizer atau map untuk
menyimpan dokumen dengan kategori tertentu. Ini
membantu menjaga keteraturan dan memudahkan *Attach key documents to any row using the
16 pencarian dokumen. Jika memungkinkan, gunakan paperclip icon to the left / e-documents.
penyekat atau pembatas di dalam organizer atau map
untuk memisahkan dokumen berdasarkan jenis atau
proyek. Selanjutnya pastikan bahwa alat tulis seperti
pena, pensil, penghapus, dan highlighter ditempatkan di
tempat yang ditentukan agar mudah diakses. Singkirkan
barang-barang atau alat tulis yang tidak diperlukan dari
atas meja. Hanya biarkan yang benar-benar dibutuhkan
agar meja tetap bersih dan fungsional. Terakhir pastikan
tidak ada sampah seperti kertas bekas atau bungkus
makanan dan kemasan alat Kesehatan di atas meja.
Buang sampah ke tempat sampah yang sesuai. Dan
penting jika ada kabel elektronik di atas meja, pastikan
kabel-kabel tersebut diatur dengan rapi menggunakan
clip atau pengikat kabel agar tidak berantakan.
Memastikan makanan & minuman tidak
ada di atas meja*
Piranti : Hand Gloves, Carry caddy, Hand brush, Dry
cloth, Sponge, Alat penunjang kerapihan, Cairan
pembersih + pengharum.
Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa tidak ada
makanan yang ditinggalkan atau ditempatkan di atas
meja kerja. Meja kerja harus tetap bebas dari sisa
makanan. Pastikan bahwa tidak ada gelas atau cangkir
berisi minuman yang ditinggalkan di atas meja kerja. *Attach key documents to any row using the
17 Minuman sebaiknya diamankan dengan baik agar tidak paperclip icon to the left / e-documents.
tumpah. Jika memungkinkan, gunakan tempat makan
atau ruang khusus untuk mengonsumsi makanan,
terutama jika area kerja terpisah dari ruang makan atau
pantry. Pastikan tidak ada bekas kemasan makanan
seperti wadah plastik atau kemasan kertas yang
ditinggalkan di atas meja kerja. Buang sampah ke tempat
sampah yang sesuai. Terakhir lakukan pemeriksaan
berkala untuk memastikan bahwa makanan dan minuman
tetap tidak ada di atas meja kerja, terutama saat
pelayanan sedang berlangsung.
18 Memastikan lampu, AC, kipas angin mati *Attach key documents to any row using the
paperclip icon to the left / e-documents.
apabila tidak dibutuhkan*
Piranti : -
Definition Of Done (DoD) : Lakukan pengecekan untuk
memastikan apakah lampu, AC, dan kipas angin benar-
benar dibutuhkan dalam ruangan tersebut pada saat
tersebut. Periksa secara visual atau fisik untuk
memastikan bahwa saklar atau tombol pengendali
lampu, AC, dan kipas angin berada dalam posisi mati.
Jika ada pengaturan otomatis untuk lampu, AC, atau
kipas angin, pastikan pengaturan tersebut sesuai dengan
 kebutuhan dan jadwal penggunaan ruangan. Kemudian
edukasikan pengguna atau penghuni ruangan untuk
mematikan lampu, AC, dan kipas angin saat mereka
meninggalkan ruangan atau saat tidak dibutuhkan untuk
jangka waktu tertentu. Terakhir lakukan pengecekan
rutin untuk memastikan bahwa lampu, AC, dan kipas
angin dimatikan ketika tidak dibutuhkan, serta
memperbaiki atau melaporkan masalah jika ditemukan.
Memastikan kebutuhan perlengkapan
penunjang pekerjaan tercukupi*
Piranti : -
*Attach key documents to any row using the
19 Definition Of Done (DoD) : Pastikan bahwa
paperclip icon to the left / e-documents.
perlengkapan penunjang pekerjaan seperti alat tulis, alat
kesehatan, keperluan dokumentasi, bahan habis pakai,
dan lain sebagainya tersedia dalam jumlah yang cukup
dan dalam kondisi baik.
Jumlah Nilai
Keterangan :
Sangat Baik/ Istimewa (SB) : > 95 Sesuai, Jelas, Sangat Tepat, Sangat Operasional
Baik (B) : 86 s/d 95 Sesuai, Jelas, Tepat, Operasional
Cukup (C) : 66 s/d 85 Sesuai, Jelas, Tepat, Kurang Operasional
Kurang (K) : 51 s/d 65 Kurang Sesuai, Kurang Jelas, Kurang Operasional
Sangat Kurang (SK) : < 50 Tidak Sesuai, Tidak Tepat, Tidak Operasional
Catatan :
o * Kegiatan tersebut dilakukan secara berkala
o Definition of Done (DoD) merujuk pada kriteria atau standar yang harus dipenuhi agar pekerjaan tersebut
dianggap selesai dengan baik dan benar

…….. , ……………..2024
Mengetahui, Koor. Lapangan,
……………………... ……………………...

(…………………….) (…………………….) (…………………….)