PEMERINTAH KABUPATEN _____________

DINAS KESEHATAN
__________________________________

Alamat : _____________________________________
Email : ________________ Telepon : _________

KEPUTUSAN KEPALA ___________________________________________

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG

KEBIJAKAN JENIS-JENIS PELAYANAN DAN KEGIATAN YANG

DILAKSANAKAN DI __________________________________________
BERDASARKAN PRIORITAS

KEPALA PUSKESMAS ___________________________,

Menimbang : a. bahwa kebutuhan masyarakat akan pelayanan dan

kegiatan di UPT Puskesmas __________ dilaksanakan
berdasarkan identifikasi kebutuhan masyarakat dan
analisa hasil kinerja Puskesmas;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a,

perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
____________________ tentang Kebijakan Jenis-Jenis
Pelayanan dan kegiatan yang dilakukan di UPT
Puskesmas ____________________;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 2015 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5657);

3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 3 Tahun 2018

tentang Pedoman Penyelenggaraan Survei Kepuasan
Masyarakat pada Pemerintah Kabupaten
Gunungkidul;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan jenis-jenis pelayanan dan kegiatan yang
dilaksanakan di UPT Puskesmas ____________________
seperti yang tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.;

KEDUA : Jenis-jenis pelayanan berdasarkan prioritas yang

disediakan bagi masyarakat di UPT Puskesmas
____________________ sebagaimana dimaksud diktum
KESATU tersebut dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ___________
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS _______________,

HERU ISTIADI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS
____________________
NOMOR/ /PKM-GDS1/ /2022
TENTANG
KEBIJAKAN JENIS-JENIS
PELAYANAN DAN KEGIATAN
YANG DILAKSANAKAN DI UPT
PUSKESMAS ____________________

JENIS PELAYANAN DAN KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

DI UPT PUSKESMAS ____________________

A. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1. Pelayanan pemeriksaan Kesehatan umum
2. Pelayanan KIA-KB dan IVA
3. Pelyanan MTBM dan MTBS
4. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
5. Pelayanan laboratorium
6. Pelayanan Klinik Sehat ( Konsultasi Kesehatan, Gizi, Tumbuh
Kembang Kesling, dan Berhenti Merokok )
7. Pelayanan Kefarmasian dan konsultasi Obat
8. Pelayanan Gawat Darurat
9. Pelayanan ANC Terpadu
10. Pelayanan Imunisasi
.
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
a. Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan KIA-KB Komunitas
4. Pelayanan Gizi
5. Pelayanan P2M dan P2PTM

b. Non esensial (Upaya Pengembangan)

1. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
2. Pelayanan UKS dan UKGS
3. Pelayanan Lansia
4. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5. Pelayanan PHN

C. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING FASILITAS

PELAYANAN PUSKESMAS.
1. Puskesmas Pembantu Mertelu
2. Puskesmas Pembantu Ngalang
3. Puskesmas Keliling
4. Praktek Bidan Mandiri

KEPALA UPT PUSKESMAS ____________________