PEMERINTAH KABUPATEN _____________

DINAS KESEHATAN
__________________________________

Alamat : _____________________________________
Email : ________________ Telepon : _________

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ___________
Nomor : 188/MUTU/…../2022
TENTANG
PELIMPAHAN WEWENANG
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ___________

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ___________,

Menimbang : a. bahwa dalam melakukan proses kajian, penetapan

diagnosa dan menyusun rencana asuhan hanya boleh
dilakukan oleh tenaga medis profesional yang kompeten;
b. bahwa dalam keadaan tertentu Puskesmas dapat
mengalami keterbatasan tenaga medis dan/atau dalam
keadaan tenaga medis tidak berada di tempat;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a
dan point b, perlu ditetapkan Kebijakan Pelimpahan
Wewenang di Pusat Kesehatan Masyarakat ___________;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang

1
 Keperawatan;
5. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang
Kebidanan;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
tentang Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang Nomor
38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyelenggaraan Perizinan Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan;
16. Peraturan Bupati Sleman Nomor 52 Tahun 2009
Tentang Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten Sleman Tahun 2009 Nomor
34 Seri D);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 12 Tahun
2011 Tentang Perubahan Atas Peraturan Derah
Kabupaten Sleman Nomor 9 Tahun 2009 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
2
 Sleman;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELIMPAHAN

WEWENANG DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
___________.

Kesatu : Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang

untuk melakukan tindakan kedokteran/kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan
pemberi asuhan yang lain secara tertulis 6 bulan sekali;
Kedua : Pelimpahan wewenang hanya dapat dilakukan dalam
keadaan tenaga medis tidak berada ditempat dan/atau
karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis;
Ketiga : Pelimpahan wewenang dapat dilakukan oleh :
1. Dokter kepada perawat atau bidan;
2. Dokter gigi kepada terapis gigi dan mulut;
3. Apoteker kepada tenaga teknis kefarmasian;
Keempat : Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dilakukan dengan ketentuan :
1. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam
kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki oleh
penerima pelimpahan;
2. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap dibawah
pengawasan pemberi pelimpahan;
3. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas
tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan
tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan;
4. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagai dasar pelaksanaan tindakan;
5. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus menerus;
Kelima : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat ___________;
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ketujuh : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan

3
 perubahan sebagaimana mestinya;

Kedelapan : Dengan diterbitkan dan diberlakukannya surat keputusan

ini, maka Keputusan Kepala Puskesmas Nomor XX Tahun
XX tentang XX, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Sleman
Pada tanggal : 03 Januari 2022
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT ___________

______________________