PEMERINTAH KOTA JAYPURA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. KABUPATEN NO 2 APO JAYAPURA

BERITA ACARA
PENCABUTAN IZIN PRAKTEK

Pada hari ini .............., ................2023 bertempat di kantor DPM&PTSP Kota Jayapura kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan/Profesi :
Selanjutnya disebut sebagai pihak Pertama

2. Nama : Victor Hendrik Sikoway, SKM.MPH

Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan
Selanjutnya disebut sebagai pihak Kedua

Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Berdasarkan Permohonan Pihak Pertama untuk mencabut Izin Praktek .................., pada
sarana ........................ Alamat .................................
2. Pihak Kedua berdasarkan Surat Permohonan Pihak Pertama, akan memproses
Pencabutan Ijin berdasarkan permohonan Pihak I dengan data sebagai berikut :
a. Nama :
b. Alamat :
c. Nomor STR :
d. Surat Rekomendasi :
e. Nama Sarana :
f. Alamat Sarana :
g. Jenis SIP :
h. Nomor Surat Izin :
i. Masa Berlaku SIP :
j. Alasan Pencabutan Izin :
3. Pihak pertama mengembalikan Izin sebagaimana tersebut pada angka 1 kepada pihak
kedua, dan pihak kedua mengembalikan STR No. ......................... kepada Pihak Pertama.
*Khusus Dokter*
4. Dengan dikembalikan surat Izin oleh pihak pertama maka pihak kedua berhak
menghapus data ijin pihak pertama dari sistem perizinan DPM&PTSP Kota Jayapura.
Demikian Berita Acara Pencabutan Izin ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Jayapura
Pada Tanggal : ...............2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai
10.000
Victor Hendrik Sikoway, SKM. MPH ....................................
NIP. 19831215 200312 1 004

Mengetahui/Menyutujui
Kepala DPM&PTSP Kota Jayapura

Fillep Christian Hamadi, SE

Nip. 19771025 200301 1 001