(logoklinik)

HAK PASIEN
DAN KELUARGANYA
Hak Pasien dan Keluarga Check
No
List
1 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik
2 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3 Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
4
standar prosedur operasional
Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
5
fisik dan materi
6 Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
7
berlaku di Klinik
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
8
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Klinik
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
9
medisnya
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
10 tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
11
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
13
mengganggu pasien lainnya
14 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumahsakit

15 Mengajukanusul, saran, perbaikanatasperlakuanrumahsakitterhadapdirinya

Menolakpelayananbimbinganrohani yang tidaksesuaidengan agama dankepercayaan
16
yang dianutnya
Menggugatdan /
17 ataumenuntutrumahsakitapabilarumahsakitdidugamemberikanpelayanan yang
tidaksesuaidenganstandarbaiksecaraperdataataupunpidana
 Mengeluhkanpelayananrumahsakit yang tidaksesuaidenganstandarpelayananmelalui
18
media cetakdanelektroniksesuaidenganketentuanperaturanperundangan yang berlaku
SAYA TELAH MEMBACA / DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengansetiappernyataan
yang terdapatpadaformulirinidanmenandatanganitanpapaksaandandengankesadaranpenuh.

Kajen, ................ 20.....

Pasien/ Keluarga/ PemberiInformasi

PenanggungJawab

(…………………………..) (……………………………)
(Logo)

RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN

KEWAJIBAN PASIEN DAN Nama : No. RM :
KELUARGANYA Tgllahir : Ruang :

N Check
Kewajibanpasiendankeluarganya
o List
Memberikaninformasisecarabenardanlengkaptentangkeluhansakitsekarang,
1 riwayatmedis yang lalu, riwayatdirawat, pengobatan, danhal-hal lain yang
berkaitandengankesehatanpasien
Mengikutirencanapengobatan yang dianjurkanolehdokter,
2
termasukinstruksiparaperawatdanprofesionalkesehatan yang lain sesuaiperintahdokter
Memperlakukanstaf RSUD Kajendanpasien lain
3 denganbermartabatdanhormatsertatidakmelakukantindakan yang
akanmengganggupekerjaanpetugas RSUD Kajen
4 Menghormatiprivasi orang lain danbarangmilikrumahsakit
5 Tidakmembawaalkohol, obat-obatanterlarang, dansenjatakedalamrumahsakit
6 Menghormatibahwarumahsakitadalah area bebasrokok
7 Mematuhi jam kunjungandarirumahsakit
Meninggalkanbarangberharga di rumahdanhanyamembawabarang-barang yang
8
pentingselamadirawat di rumahsakit
9 Memastikanbahwakewajibanfinansialatasasuhanpasiendipenuhisebagaimanakebijakanr
umahsakit
10 Bertanggungjawabatastindakan-
tindakannyasendiriapabilamenolakpengobatanatauadvisdaridokter

SAYA TELAH MEMBACA / DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengansetiappernyataan

yang terdapatpadaformulirinidanmenandatanganitanpapaksaandandengankesadaranpenuh.

Kajen,
Pasien/ Keluarga/ PemberiInformasi
PenanggungJawab

(…………………………..)
(…………………………
…)