KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN STEM CELL
Gedung Lembaga Penyakit Tropis, Kampus C Mulyorejo Surabaya, 60115, Telp. (031) 5950930
Laman : www.stemcell.unair.ac.id, e-mail : stemcell@itd.unair.ac.id

FORMULIR PEMINJAMAN ARSIP

Nama Peminjam : ………………………… Tanggal Pinjam : …………………………

Unit Kerja/Alamat : ………………………… Tanggal Kembali : …………………………

No Uraian Kode/Nomor Arsip Lokasi Simpan Keterangan

1 2 3 4 5

Kabid. Kearsipan Petugas Bidang Kearsipan Peminjam Arsip

(…………………………..) (…………………………..) (…………………………..)

Tanggal Pengembalian Arsip : …………………………

TTd : …………………………

Catatan : …………………………

Waktu Peminjaman Arsip Maksimal 7 Hari Kerja.