PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

JALAN VETERAN NO 27 TELP/FAX (0356) 321026
TUBAN 321019

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN UNTUK PEMAKAIAN

PRODUK KATEGORI PREKURSOR
NO : 660 / /411.112 / 2017

Saya / kami,
Nama Perusahaan : DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN TUBAN
Alamat : JALAN VETERAN NO 27 SENDANGHARJO TUBAN
NPWP : 00.228.582.3-648.000
dikeluarkan oleh Direktorat Jendral Pajak tanpa batas waktu / berlaku
Telah memesan product precursor Smart-Lab dari,
Nama Perusahaan : PT. SMART LAB INDONESIA
Alamat : Taman Tekno Bangunan Multiguna Blok M / 36 BSD Sektor XI
Serpong - Tangerang
Senyawa sebagai berikut,
No. Nama Product No. Cat. Packing Jumlah
1. Sulfuric Acid A-1092 2.5 liter 2 Botol

Yang akan digunakan untuk:

No. Aplikasi
1. Untuk analisa parameter COD

Sehubungan dengan penyediaan product tersebut di atas, kami menyatakan bahwa:

1. Saya / kami dengan ini menyatakan bahwa produk tersebut betul – betul digunakan untuk
keperluan sesuai dengan aplikasi yang telah disebutkan di atas dan tidak dipergunakan untuk
pembuatan Narkotika, Psikotropika dan bahan berbahaya.
2. Kami akan membebaskan PT. SMART LAB INDONESIA atas segala tuntutan pihak ketiga
manapun sehubungan dengan penyediaan serta penggunaan product tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tuban, 06 Oktrober 2017

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Tuban

MOELYADI, SH
Pembina Utama Madya
19571118 198503 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
JALAN VETERAN NO 27 TELP/FAX (0356) 321026
TUBAN 321019