19/02/24, 15.

38 Permohonan Pembuatan Kartu Istri (KARIS)

Permohonan Pembuatan Kartu Istri

(KARIS)
*Form ini diisi untuk ASN di Lingkungan SUDINDIKJU2 yang ingin mengajukan
pembuatan KARTU ISTRI (KARIS)

* Harap mengirimkan hardcopy (Surat Pengantar dari Satlakdikcam dan juga Pasfoto
Istri 2x3 latar warna merah/biru sebanyak 3lembar) ke Seksi PTK SUDINDIKJU2.

*Semua file yang diupload dalam form ini harus dilegalisir kecuali Surat Pengantar
Satlakdikcam dan Laporan Perkawinan Pertama

*Pengusulan KARIS dilakukan oleh Seksi PTK SUDINDIKJU setiap tanggal 15 setiap
bulannya secara kolektif

sdnegerirorotan02pagi@gmail.com Ganti akun Draf disimpan

Nama dan foto yang terkait dengan Akun Google Anda akan direkam saat Anda
mengupload file dan mengirim formulir ini. Alamat email Anda bukan bagian dari respons
Anda.

* Menunjukkan pertanyaan yang wajib diisi

NAMA LENGKAP *

SAHLAN

NIP *

197204031991121001

NRK *

116078

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeXxjs3l6e7w EsCehhyfizCOeNHYRDCCxtHMNI1-7k3p-tcrQ/view form 1/5

19/02/24, 15.38 Permohonan Pembuatan Kartu Istri (KARIS)

PANGKAT/ GOL *

PEMBINA TK. I / IV B

JABATAN *

GURU

UNIT KERJA/ TEMPAT TUGAS (JIKA UNIT KERJA SEKOLAH, HARAP ISI NAMA *
SEKOLAH)

SDN ROROTAN 02 PAGI

NAMA ISTRI *

RUSMIYATI

TEMPAT LAHIR ISTRI *

JAKARTA

TANGGAL LAHIR ISTRI *

Tanggal

03/ 12/ 1975

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeXxjs3l6e7w EsCehhyfizCOeNHYRDCCxtHMNI1-7k3p-tcrQ/view form 2/5

19/02/24, 15.38 Permohonan Pembuatan Kartu Istri (KARIS)

Nomor Telepon yang bisa dihubungi *

081287974455

SURAT PENGANTAR SATLAKDIKCAM *

NOTA DINAS SAT…

SK CPNS *Legalisir* (Harap nama file diganti menjadi SK_CPNS_NIP) *

SK_CPNS_19720…

SK PNS *Legalisir* (Harap nama file diganti menjadi SK_PNS_NIP) *

SK_PNS_197204…

SURAT NIKAH *Legalisir* (Harap nama file diganti menjadi SURAT_NIKAH_NIP) *

SURAT_NIKAH_1…

AKTA CERAI (Jika pernikahan kedua) *Legalisir* (Harap nama file diganti menjadi *
AKTA_CERAI_NIP)

NIHIL.pdf

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeXxjs3l6e7w EsCehhyfizCOeNHYRDCCxtHMNI1-7k3p-tcrQ/view form 3/5

19/02/24, 15.38 Permohonan Pembuatan Kartu Istri (KARIS)

AKTA KEMATIAN (Jika pernikahan kedua) *Legalisir* (Harap nama file diganti
menjadi AKTA_KEMATIAN_NIP)

Tambahkan file

IZIN CERAI Jika pernikahan kedua dan karena cerai *Legalisir* (Harap nama file
diganti menjadi IZIN_CERAI_NIP)

Tambahkan file

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA (Harap nama file diganti menjadi LPP_NIP)

LPP_197204031…

PASFOTO ISTRI 2X3 *

Snap 2024-01-08…

Kirim Kosongkan formulir

Jangan pernah mengirimkan sandi melalui Google Formulir.

Konten ini tidak dibuat atau didukung oleh Google. Laporkan Penyalahgunaan - Persyaratan Layanan -
Kebijakan Privasi

Formulir

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeXxjs3l6e7w EsCehhyfizCOeNHYRDCCxtHMNI1-7k3p-tcrQ/view form 4/5

19/02/24, 15.38 Permohonan Pembuatan Kartu Istri (KARIS)

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeXxjs3l6e7w EsCehhyfizCOeNHYRDCCxtHMNI1-7k3p-tcrQ/view form 5/5