FORM PENDAFTARAN UKNI

PROFESI NERS STIKes MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE

PERIODE III AGUSTUS 2023

1. Nama* :

2. NIM profesi* :

3. NIM Sarjana/S1*:

4. Asal Sarjana/S1* :

5. TTL* :
6. Alamat :
 Jalan :
 Kel/Desa* :

 Kecamatan* :

 Kab/Kota* :

7. No. HP Aktif* :

8. Email Aktif* :

9. Ikut UKNI Ke : 1, 2, 3, 4, 5 (Kolom salah satu)

10. IPK Sarjana/S1* :

11. IPK Ners* :

12. SKS :
13. Keterangan :

Bertanda (*) WAJIB ISI

Syarat dan Ketentuan :
1. Print dikertas Legal/F4 dan Mengisi form pendaftaran dengan lengkap.
2. Melampirkan Foto copy SLIP BEBAS BIAYA ADMINISTRASI dari Bagian
Keuangan. (Bagi Peserta First Taker Saja)
3. Foto ukuran 3x4 latar merah (dikumpul secara kolektif isi Flashdisk dengan format :
Nama_NIM_2022).
4. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000,-
5. Pendaftaran DITUTUP Tanggal 15 JUNI 2022, Pukul 13.30 WIB
6. Info lebih lanjut silahkan ditanyakan di WA Grup (WAG) Ners masing-masing

Lhokseumawe, 2023
Admin / Prodi Profesi Ners

( )