KOP SURAT MITRA

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI MITRA

PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIVERSITAS SILIWANGI

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………..
No HP : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
Nama Lembaga/Intansi : ………………………………………………………………..
Jabatan :
………………………………………………………………..

Menyatakan bersedia untuk bekerjasama sebagai mitra dalam pelaksanaan kegiatan

Pengabdian Kepada Masyarakat dengan judul:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Kegiatan Pengabdian tersebut di laksanakan oleh:

Nama : ………………………………………………………………..
NIDN/NIDN : ………………………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………………………..
Skema PPM : ………………………………………………………………..

Bersama ini kami nyatakan bahwa diantara mitra dan pelaksana kegiatan pengabdian kepada
masyarakat idak terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan kesadaran dan tanggungjawab tanpa
ada unsur paksaan dalam pembuatannya sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya*, Tanggal Bulan Tahun

Calon Mitra

Materai dan Cap Basah Mitra

Nama Lengkap