KOP SURAT LKP PENERIMA PROGRAM PKH TAHUN 2016

SURAT PERNYATAAN
PERGANTIAN PESERTA DIDIK PROGRAM PKH TAHUN 2016

Yang bertandatangan di bawah ini Pimpinan LKP ................................................ bernama

............................................. ber alamat di ............................................:............................
dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Peserta Didik Pengganti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................
Alamat Tinggal : ..............................................
..............................................

adalah benar sebagai Peserta Didik yang menggantikan Peserta yang telah terdaftar
dalam Proposal Program PKH Tahun 2015 yang diajukan oleh Lembaga kami, yaitu:

Nama Peserta yang digantikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat / Tanggal Lahir : ..............................................
Alamat Tinggal : ..............................................
............................................ ..

Penggantian ini dengan alasan : ........................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dilampirkan dengan
Daftar Absensi PBM yang terdapat nama Peserta Didik Pengganti.

Yang menyatakan
Pimpinan LKP .................................. Peserta Didik Pengganti