TENTANG
Pada hari ini Rabu tanggal Empat Belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Empat, KPPS di TPS…… Desa……..……Kecamatan……..………………..telah mengambil
surat suara di TPS……… Desa………..……Kecamatan ………….sebanyak………...untuk
memenuhi kekurangan surat suara di TPS………………..
Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TPS YANG MENGALAMI KEKURANGAN SURAT SUARA
NAMA TTD
…..
Saksi………
Saksi………
Saksi………
Pengawas TPS……………………………