Instrument Pemantauan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Nama Sekolah
MA Baitul SMP 1 SMP 1 Satap MTS Baitul SMK 1
No Indikator
Arqom Polinggona Polinggona Arqom Polinggona
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Tidak memproduksi/membuat rokok √ √ √ √ √
2 Tidak ada distribusi (pembagian √ √ √ √ √
dan/atau penjualan rokok)
3 Tidak ada iklan rokok √ √ √ √ √
4 Tidak ada sponsor dari rokok √ √ √ √ √
5 Tidak ada aktivitas merokok √ √ √ √ √
6 Tidak ada tempat khusus merokok √ √ √ √ √
7 Tidak ada residu rokok √ √ √ √ √
8 Ada tanda kawasan tanpa √ √ √ √ √
rokok/larangan merokok
9 Edukasi/penyuluhan tentang rokok √ √ √ √ √
10 Regulasi/kebijakan terkait rokok √ √

Polinggona, April 2021

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Polinggona Pembuat Daftar

1. Isna Wahyuni, S.Farm., Apt

19960711 202012 2 011

Rachmayati,P,SKM 2. Marwana, A.Md.,Kep

Nip: 19711107 199102 2 001