FOMULIR RUJUKAN MCU HAJI

Mohon Pemeriksaan & pengobatan lebih lanjut untuk:

NAMA : Jenis Kelamin : L/P
UMUR :
ALAMAT :
No. Telp / HP :
Keterangan Pemeriksaan Penunjang
PAKET PEMERIKSAAN KETERANGAN
No JENIS PEMERIKSAAN
A. PAKET WANITA B. PAKET PRIA
1 Darah Lengkap √ √
2 Urine Lengkap √ √
3 Golongan Darah √ √
4 Gula Darah Puasa √ √
5 Gula Darah 2 Jam PP √ √
6 Kolesterol Total √ √
7 Trigliserida √ √
8 HDL √ √
9 LDL √ √
10 Urium √ √
11 Creatinin √ √
12 Asam Urat √ √
13 SGOT √ √
14 SGPT √ √
15 Thorak PA √ √
16 EKG √ √
17 HbA1C √ √
18 Tes Kehamilan √
HARGA PAKET PEMERIKSAAN Rp. 820.000 Rp. 800.000

⇨ Pemeriksaan Paket : ( Pilih Salah Satu Pemeriksaan)

PEMERIKSAAN LAINNYA :
JENIS PEMERIKSAAN RUJUKAN TARIF PILIHAN PEMERIKSAAN (√)
BTA ( 3 Kali) Rp. 250.000
Audiometri Rp. 110.000
Spirometri Rp. 280.000
Konsultasi Dokter Spesialis Rp. 130.000
Treadmil Rp. 440.000
ECHO Rp. 254.000

Demikian atas bantuannya kami mengucapkan banyak terimakasih.

Tanggal, - 20
Salam Sejawat

Informasi Lebih Lanjut Dapat Mengubungi

MOD RS Bhakti Kartini :0813-8389-7467
(dr. ) Bag Markerting : Agus M ( 0852 2440 9997)
Alamat Praktek / Hp : Bag. ADM MCU : Sdr. Rico ( 0838 7763 5806)
Bag. Marketing : Ikke ( 0857-1710-8966)
Telp (021) 8801954 / (021) 88348492