PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SIDOARJO – JAWA TIMUR SIDOARJO – JAWA TIMUR

SURVEI KEGIATAN INOVATIF PUSKESMAS SURVEI KEGIATAN INOVATIF PUSKESMAS

Nama : Umur: Nama : Umur:

Alamat : Alamat :

Apakah anda seorang perokok Apakah anda seorang perokok

O Ya O Tidak O Ya O Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang merokok? Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak
O Bapak O Bapak
O Ibu O Ibu
O Anak, Usia: ……….. O Anak, Usia: ………..
Apakah anda mengetahui bahaya asap rokok bagi anda, Apakah anda mengetahui bahaya asap rokok bagi anda,
keluarga dan lingkungan? keluarga dan lingkungan?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak
Sebutkan: Sebutkan:
………………………………………………… …………………………………………………

Dari anggota keluarga yang merokok, apakah ada yang Dari anggota keluarga yang merokok, apakah ada yang
ingin berhenti merokok / berusaha berhenti merokok? ingin berhenti merokok / berusaha berhenti merokok?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak
Menurut anda perlukah dibuat Poli Konsultasi Upaya Menurut anda perlukah dibuat Poli Konsultasi Upaya
Berhenti Merokok di Puskesmas Prambon? Berhenti Merokok di Puskesmas Prambon?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
SIDOARJO – JAWA TIMUR SIDOARJO – JAWA TIMUR

SURVEI KEGIATAN INOVATIF PUSKESMAS SURVEI KEGIATAN INOVATIF PUSKESMAS

Nama : Umur: Nama : Umur:

Alamat : Alamat :

Apakah anda seorang perokok Apakah anda seorang perokok

O Ya O Tidak O Ya O Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang merokok? Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak
O Bapak O Bapak
O Ibu O Ibu
O Anak, Usia: ……….. O Anak, Usia: ………..
Apakah anda mengetahui bahaya asap rokok bagi anda, Apakah anda mengetahui bahaya asap rokok bagi anda,
keluarga dan lingkungan? keluarga dan lingkungan?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak
Sebutkan: Sebutkan:
………………………………………………… …………………………………………………
Dari anggota keluarga yang merokok, apakah ada yang Dari anggota keluarga yang merokok, apakah ada yang
ingin berhenti merokok / berusaha berhenti merokok? ingin berhenti merokok / berusaha berhenti merokok?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak
Menurut anda perlukah dibuat Poli Konsultasi Upaya Menurut anda perlukah dibuat Poli Konsultasi Upaya
Berhenti Merokok di Puskesmas Prambon? Berhenti Merokok di Puskesmas Prambon?
O Ya O Tidak O Ya O Tidak