Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani maupun rohani tanpa adanya paksaan dari siapa pun atau pihak
mana pun.
Yogyakarta, 17 Juli
2023
Saksi I Saksi II Yang Menyatakan,
Meterai
Rp10.000
______________ ______________ Nama Lengkap