Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • ANGGAR

    Diunggah oleh

    Fauzi Al vichri
    4 tayangan4 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan4 halaman

    ANGGAR

    Diunggah oleh

    Fauzi Al vichri

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    BIODATA ATLET

    PELATDA JANGKA PANJANG PON XXI/2024 ACEH-SUMUT


    TAHUN 2024
    A. Data Cabang Olahraga
    Cabang Olahraga : ANGGAR
    Nomor Pertandingan : DEGEN
    B. Data Diri
    Nama Atlet : FAUZI AL VICHRI
    Asal Daerah Kab/Kota : KOTA MEDAN
    Tempat Lahir : LANGSA
    Tanggal Lahir : 23 November 1996
    Usia Saat PON : 27
    Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
    Pendidikan Terakhir : SI
    Bekerja di/Sekolah di : SAMSAT MEDAN
    Email Aktif : Fauzialvichri96@gmail.com
    Agama : Islam
    Nomor Induk Kartu Keluarga : 1271170905070017
    Nomor KTP : 1271172311960002
    Jenis Kelamin : PRIA
    Nomor HP/WA : 085761673925
    Nomor Bank Sumut : 12002040097880
    Alamat Sesuai KTP : Jl Jamin Ginting Gg Ganveo No 13 Padang Bulan
    Alamat Rumah Saat ini : Jl Jamin Ginting Gg Ganveo No 13 Padang Bulan

    Golonga Darah : A
    Tinggi Badan : 186 cm
    Berat Badan : 60 Kg
    Ukuran Baju : XL
    Ukuran Sepatu : 44
    Ukuran Celana : XL
    Nomor BPJS Kesehatan :
    C. Data Orang Tua
    Nama Ayah : HERIANTO
    Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
    Nama Ibu : IKA LAKSMITA
    Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA
    Alamat Orang Tua : Jl Jamin Ginting Gg Ganveo No 13 Padang Bulan
    D. Prestasi Yang Pernah Diperoleh Atlet
    -2019 KEJUARAN SE SUMATERA DI ACEH (BRONZE)
    -2021 SELEKDA PON DI SUMUT (EMAS)
    -2022 SELEKDA PON DI SUMUT (EMAS)

    Medan, ……………………….. 2024

    FAUZI AL VICHRI
    Nama Rekening : FAUZI AL VICHRI
    Bank Sumut

    KTP :

    BPJS :
    KESEHATAN
    PAKTA INTEGRITAS
    ATLET PELATDA PON XXI/2024 ACEH-SUMUT

    Yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama : FAUZI AL VICHRI
    Tempat Lahir : LANGSA
    Tanggal Lahir : 23 November 1996
    Status Perkawinan : BELUM MENIKAH
    Agama : Islam
    Alamat : Jl Jamin Ginting Gg Ganveo No 13 Padang Bulan

    Nomor KTP : 1271172311960002


    Nomor HP/WA : 085761673925
    Cabang Olahraga : ANGGAR
    Nomor Andalan : DEGEN

    Dengan ini menyatakan bahwa :


    1. Saya bersedia menjadi atlet Pelatda PON XXI/2024 Aceh-Sumut.
    2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku sebagai atlet Pelatda
    PON XXI/2024 Aceh-Sumut.
    3. Saya akan mengikuti Latihan sebanyak 12 Sesi/minggu.
    4. Saya akan berusaha memiliki kondisi fisik yang baik.
    5. Saya bersedia ditinjau kembali sebagai atlet Pelatda PON XXI/2024
    Aceh-Sumut, apabila melanggar ketentuan-ketentuan yang diatur dalam
    peraturan kedisiplinan Pelatda PON XXI/2024 Aceh-Sumut.
    6. Saya bersedia dan wajib mengembalikan uang transport selama saya tercatat
    sebagai atlet Pelatda PON XXI/2024 Aceh-Sumut bila saya tidak bersedia
    membela Provinsi Sumatera Utara Pada PON XXI/2024 Aceh-Sumut.
    Demikian pakta integritas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
    mestinya.
    Medan,……………………….2024
    Yang membuat pernyataan,

    FAUZI AL VICHRI

    Anda mungkin juga menyukai