PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN HAURGEULIS
DESA HAURGEULIS
Jl. Alun-alun Selatan, Haurgeulis, Kec. Haurgeulis, Kabupaten Indramayu

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor: 741/KD-TPS/ SK/VIII/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ISMA SHEWARHA DHEWANTHARA, S.Tp

Jabatan : Plt, Kepala Desa Haurgeulis
Alamat : Haurgeulis

Dengan ini Memberikan Keterangan Kepada Saudara (1)

Nama : CUPI TRIYANAH

Tempat Tanggal Lahir : 28 Februari 1995
Alamat : Blok Gandamulya, RT 028, RW 007, Desa Haurgeulis, Kec. Haurgeulis,
Kab. Indramayu.

Adalah benar ahli Waris dari almarhum/almarhumah “SAMIN” yang meninggal dunia hari
Jum’at tanggal 17 Agustus 2018 karena sakit dan beralamat terakhir di Blok Gandamulya, RT 028,
RW 007, Desa Haurgeulis, Kec. Haurgeulis, Kab. Indramayu.

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya unutk dapat
dipergunakan sebagimana mestinya.

Haurgeulis, 20 Maret 2024

Plt, Kepala Desa Haurgeulis

(ISMA SHEWARHA DHEWANTHARA, S.Tp)