Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PELAPORAN/KARTU LUKA

PERTOLONGAN PERTAMA
TINGKATAN RESPON IDENTITAS PASIEN
1 NAMA:
AWAS/ALERT
2 ALAMAT:
SUARA/VOICE
NYERI/PAIN
3 JENIS KELAMAIN:
TIDAK LAKI-LAKI
RESPON/UNRESPONSIVE PEREMPUAN UMUR: TAHUN

RIWAYAT PENDERITA (“KOMPAK”) TANDA VITAL


1 KELUHAN UTAMA FREKUENSI NAFAS x/menit
2 OBAT YANG DIKONSUMSI FREKUENSI NADI x/menit
3 MAKANAN/MINUMAN SUHU RELATIF
4 PENYAKIT DERITA KULIT
5 KEJADIAN (BAGAIMANA)
Diserahkan oleh:

KEADAAN PASIEN TINDAKAN PERAWATAN

Diterima oleh:

Anda mungkin juga menyukai