FORMULIR MINI-CEX (MINI CLINICAL EXAMINATION) Lembar 1: Koordinator MA

UNTUK UJIAN KOMPETENSI KLINIK (SHORT CASE/EN) Lembar 2: Mahasiswa

PRODI NERS TAHAP AKADEMIK & PROFESI Lembar 3: Preceptor/ penguji
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Nama Penilai : __________________________ Tanggal Ujian : ______________________

Nama Mahasiswa : _______________________________________________________________
Pasien : Umur : ___________ Jenis kelamin: _______  Baru  Follow-up
Tingkat kerumitan :  Rendah  Sedang  Tinggi
Tempat Stase : _________________ Ruangan:_________________ Mini-CEx ke:________________
Tidak lulus Lulus
Border Superior (Diatas
(Dibawah rata- (Standar
Aspek yang dinilai Line rata-rata)
rata) minimal)
1 2 3 4 5 6
1. Kemampuan Wawancara / anamnesis (Interviewing
Skills)
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik (Physical Examination
Skills)
3. Ketrampilan Komunikasi: Menggali perspektif pasien
dengan bahasa yang dimengerti , terbuka, jujur &
empati.
4. Keputusan Klinis: Membuat diagnosis yang sesuai dan
membuat rencana yang cocok.
5. Profesionalisme: Menunjukkan rasa hormat , belas
kasih, empati, dan membangun kepercayaan.
6. Pengorganisasian/Efisiensi: Membuat prioritas , tepat
waktu, ringkas dan singkat, membuat ringkasan
7. Penanganan pasien secara keseluruhan: Kemampuan
untuk membuat keputusan klinis, sintesis, perhatian ke
pasien dan efektifitas yang memuaskan
Skore nilai = ∑ Nilai
∑ Aspek yang dinilai
Nilai akhir = Skore nilai x 100 Nilai akhir =
∑ Aspek yang dinilai

PENILAIAN GLOBAL
Kepuasan evaluator terhadap capaian Mini-CEX (penilaian secara umum). Beri tanda (√) pada kolom
yang disediakan sesuai dengan penilaian secara umum terhadap kemampuan Peserta Ujian.

Tidak lulus (Dibawah rata- Lulus (Standar Superior

Border Line
rata) minimal) (Diatas rata-rata)
1 2 3 4 5 6

Skor nilai berdasarkan kesimpulan umum = Skor yang dicapai x 100 =

6
Komentar / feed back terhadap praktikan:

Keterangan:
Bila ada satu atau lebih aspek tidak bisa diamati sehingga penilai tidak bisa memberikan penilaian, maka
perlu diberi tanda u/c (unable to comment). Selain penilaian diatas juga perlu mengamati dan menuliskan
hal-hal positif yang menonjol yang telah ditunjukkan oleh peserta / praktikan serta aspek-aspek yang perlu
ditingkatkan termasuk sarannya perbaikan. Kesemuanya ini perlu diumpanbalikkan ke peserta segera
setelah selesai dilakukan.

Tanda tangan penilai / preceptor Tanda tangan praktikan

(___________________________) (______________________)