PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Kepada Yth,
Ketua Pengurus
Koperasi Karyawan Pupuk Kaltim
di –
B O N T A N G

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………….

Perusahaan/Unit Kerja : …………………………………………………………………………………….

NPK : …………………………………………………………………………………….

NIK : …………………………………………………………………………………….

No. Telepon / HP : …………………………………………………………………………………….

No. Rekening / Bank : …………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi Karyawan Pupuk Kaltim, apabila
permohonan ini disetujui, saya berjanji mentaati dan melaksanakan segala ketentuan, serta syarat-
syarat yang berlaku sebagai berikut :

1. Membayar Simpanan Pokok sebesar Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) pada saat menjadi
Anggota.
2. Membayar Simpanan Wajib sebesar Rp. 50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah) setiap bulan (bisa
berubah sesuai hasil Keputusan Rapat Anggota).
3. Menyerahkan Photocopy Badge Karyawan sebanyak 1 lembar.
4. Menyerahkan Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) sebanyak 1 lembar.
5. Menyerahkan Pas Foto berwarna 3x4 cm sebanyak 1 lembar.
6. Mengisi Data di Buku Daftar Anggota.
7. Melaksanakan dan mentaati ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga serta Keputusan Rapat Anggota.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya diucapkan terima
kasih.

Bontang, ……………………………...
Disetujui Oleh, Pemohon,
Pengurus,

Ketua :