Angket Mengenai Pendapat Pelajar Merokok di Sekolah

SMA Swasta Assisi Siantar

1. Nama :
2. Kelas :
3. Umur :
4. No Handphone :
5. Alamat :
6. Status tempat tinggal saat ini?
o Satu rumah dengan keluarga
o Kos atau kontrak
7. Kegiatan apa saja yang dilakukan di saat waktu luang?
o Belajar,bimbingan,konseling
o Olahraga
o Lainnya…
8. Informasi mengenai masalah merokok yang pernah saya dapatkan 1 tahun terakhir:
o Penyuluhan mengenai merokok
o Tips mencegah perilaku merokok
o Dampak perilaku merokok
o Lain lain…
o Tidak sama sekali
9. Pendapat tentang siswa merokok di sekolah:
o Tidak baik
o Mengerikan
o Luar biasa
o Lainnya…
10. Pesan untuk siswa yang merokok di sekolah: