FORMULIR

PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN HARIAN (P2H)

ALAT LAS

NAMA : HO/JOB SITE : Sect. / Dept. :

HARI / TGL : TYPE ALAT :
SHIFT : NO.ALAT :
LOKASI KERJA : HM / KM AWAL : AKHIR

Keterangan : 1.Beri tanda V pada kolom kondisi

. Kondisi Baik / Normal
. Kondisi Rusak / Tidak Normal
2. Tuliskan dikolom catatan, apabila ada informasi tambahan mengenai kerusakan yang terjadi
KONDISI
KODE RUSAK /
NO ITEM YANG HARUS DIPERIKSA BAIK / CATATAN
BAHAYA TIDAK
NORMAL
NORMAL
1 Kabel Power AA
2 Switch ON/OFF AA
3 Instalasi Listrik AA
4 Kipas Pendingin AA
5 Instalasi Kabel Las AA
6 Socket Kabel Las AA
7 Kabel Las AA
8 Sarung Las AA
9 Cover Body AA
10 Indikator AA
11 Ampere Level AA
PENTING : 1. Kode Bahaya " AA " = STOP OPERASI dan lakukan perbaikan.
2. Kode Bahaya " A " = 1 X 24 jam kerusakan yang harus diperbaiki
3. DILARANG mengoperasikan sarana dengan kerusakan kode bahaya AA
4. Setiap awal Shift WAJIB menyerahkan P2H ke Foreman / GAD Junior Officer, lengkap dengan tanda tangan.
CHECK LIST BUGAR SELAMAT
PERNYATAAN DRIVER
Nama : Tanggal :
NIK : Shift :
Jabatan :

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

1 Apakah anda cukup istirahat ? Berapa lama anda tidur ?
2 Apakah anda sehat ? Bila tidak sakit apa ?
3 Apakah anda sedang minum obat ? Bila iya obat apa ?
4 Apakah ada permasalahan keluarga / atasan / rekan kerja ?

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar - benarnya dalam mengisi formulir ini, apabila dikemudian waktu saya terbukti berbohong saat mengisi formulir ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

CHECK LIST PERLENGKAPAN KERJA

Ya Tidak Keterangan
1 Apakah anda memakai minepermit yang berlaku ?
2 Apakah anda memakai APD lengkap ?
3 Apakah anda memakai seragam kerja ?

Sesuai data yang terisi di formulir ini, maka saya menyatakan :

a SIAP
Melakukan Pekerjaan
b TIDAK SIAP

*) Lingkari pada kolom yang dipilih

Dibuat Oleh, Diketahui Atasan,

Operator/Driver

( ) ( )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan