SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yudi Agus Dwi
Irwanto
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Pucang Anom Timur 2 no 37
Adalah orang tua dari
Nama Mahasiswa : Nabila Maulia Yudhistiya
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Wonosobo, 15 Mei 2004
Jurusan : Administrasi Bisnis
Kelas : AB – 1D

Menyatakan bahwa saat ini, Kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata –
rata sebesar Rp. 2.830.000/ bulan.

Demikian, pernyataan ini Kami buat dengan sebenar – benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
Kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yudi Agus Dwi Irwanto

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000
…………………………..

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

Catur Nugroho Awardi Supriadi