Cetak MODUL KMB I

v
Jurusan Keperawatan
Semester III
MODUL PRAKTIKUM LAB
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
1. PEMBERIAN SUCTION
2. POSTURAL DRAINASE DAN FISIOTERAPI DADA
3. PEREKAMAN EKG
4. PERAWATAN KATETER URINE
5. PERAWATAN INFUS, MENGHITUNG TETESAN DAN MENGGANTI CAIRAN INFUS
6. PERAWATAN NGT
7. PERAWATAN COLOSTOMY
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KENDARI
LABORATORIUM JURUSAN KEPERAWATAN
T.A 2022/2023
VISI DAN MISI
PRODI D-III KEPERAWATAN
VISI :
MENJADI PROGRAM STUDI YANG UNGGUL DALAM KEPERAWATAN

MASYARAKAT MARITIM PADA TAHUN 2028
MISI :
1. MENINGKATKAN PENGAJARAN YANG BERKUALITAS DAN UNGGUL

DALAM BIDANG KEPERAWATAN MASYARAKAT MARITIM
2. MENINGKATKAN PENELITIAN DALAM BIDANG KEPERAWATAN
MASYARAKAT MARITIM
3. MENINGKATKAN PENGABDIAN MASYARAKAT DALAM BIDANG
KEPERAWATAN MASYARAKAT MARITIM
4. MENGHASILKAN LULUSAN YANG BERKARAKTER, BERETIKA, BERIMAN
DAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
5. MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DALAM TRIDARMA PERGURUAN TINGGI
DENGAN INSTITUSI KESEHATAN DAN NON KESEHATAN
ii
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb.,,
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas Rahmat, Hidayah dan
Karunia Nya sehingga dapat menyelesaikan penyusunan buku panduan praktik
laboratorium Keperawatan Medikal Bedah I bagi mahasiswa TK.II Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari yang dibutuhkan sebagai
pedoman sekaligus alat evaluasi pelaksanaan praktikum laboratorium Keperawatan
Lanjutan bagi mahasiswa dan instruktur.
Kegiatan praktikum laboratorium Keperawatan Medikal Bedah I di laboratorium

merupakan peraktik lanjutan untuk pendidikan keperawatan D-III. Kegiatan-kegiatan
tersebut memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk memperoleh
pengalaman dalam mengaplikasikan teori yang diperoleh di kelas melalui simulasi dan
latihan mandiri dengan bimbingan instruktur laboratorium.
Buku panduan ini dapat tersusun atas bantuan dari banyak pihak, sehingga dalam
kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada :
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari

2. Ketua Jurusan Keperawatan yang telah memberikan kepercayaan pengelolaan
Praktikum Keperawatan Medikal Bedah I
3. Seluruh dosen pengampu dan tim instruktur praktikum lab Keperawatan Medikal
Bedah yang telah membimbing mahasiswa
Kami menyadari bahwa dalam penyusunaan buku panduan ini masih terdapat
beberapa kekurangan, untuk itu penulis mohon kritik dan saran yang dapat
memberikan masukan positif bagi penyusunan buku panduan Praktikum Keperawatan
Medikal Bedah I ini.
Kendari, 01 Juni 2022
Penulis
iii
TIM PENYUSUN :
Indriono Hadi, S.Kep., Ns., M.Kes

Lahir di Sidoarjo, 30 Maret 1970, Menyelesaikan Pendidikan D-III Keperawatan tahun
1994, selanjutnya pada tahun 1995-1997 penulis bekerja sebagai guru SPK Depkes,
selanjutnya 1995-2001 Penulis bekerja sebagai dosen di Akper Depkes Kendari, tahun
2002 Penulis Menyelesaikan pendidikan S1 Keperawatan dan profesi keperawatan
pada tahun 2004, pada tahun 2007 penulis meraih gelar pascasarjana dalam bidang
Biomedik/faal di Universitas Hasanuddin Makassar.
Tahun 2001 hingga sekarang, penulis berkarir sebagai dosen pengajar dengan mata
kuliah KDM, Patologi, fisiologi dan KMB pada Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kendari.
Reni Devianti Usman, S.Kep., Ns., M.Kep, Sp. KMB

Lahir di Ujung Pandang, 1 Oktober 1978, Menyelesaikan Pendidikan D-III
Keperawatan di Akper Banta-bantaeng Makassar, kemudian Penulis menyelesaikan
pendidikan S1 keperawatan di universitas Hassanuddin Makassar, selanjutnya penulis
meraih gelar pasca sarjana keperawatan medical bedah fakultas ilmu keperawatan
Universitas Indonesia pada tahun 2009 dan mengambil spesialis keperawatan medical
bedah pada 2010.
Tahun 2005 hingga sekarang, penulis berkarir sebagai dosen pengajar dengan mata
kuliah Keperawatan medical bedah dan keperawatan gawat darurat pada Jurursan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari.
Dewi Sertiya Rini, S.Kep., Ns., M.Kep, Sp. KMB

Lahir di Kendari, 22 April 1985, Menyelesaikan Pendidikan S1 Keperawatan
Universitas Hasanuddin Makassar tahun 2008.selanjutnya penulis meraih gelar pasca
sarjana keperawatan medical bedah fakultas ilmu keperawatan Universitas Indonesia
pada tahun 2015 dan mengambil spesialis keperawatan medical bedah pada 2016
Tahun 2010 hingga sekarang, penulis Bekerja sebagai dosen dan staf Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kendari dan mengajar mata kuliah Keperawatan
Medikal Bedah I
iv
Sitti. Muhsina, S.Kep., Ns., M.Kep, Sp. KMB
Lahir di Lombe, 9 Mei 1986, Menyelesaikan Pendidikan S1 Keperawatan Universitas
Hasanuddin Makassar tahun 2009.selanjutnya penulis meraih gelar pasca sarjana
keperawatan medical bedah fakultas ilmu keperawatan Universitas Indonesia pada
tahun 2015 dan mengambil spesialis keperawatan medical bedah pada 2016
Tahun 2010 hingga sekarang, penulis Bekerja sebagai staf Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kendari dan mengajar mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah
I
Rusna Tahir, S.Kep., Ns., M.Kep

Lahir di Cakke Engrekang, 14 Juni 1987, Menyelesaikan Pendidikan S1 Keperawatan
Universitas Hasanuddin Makassar pada tahun 2009 dan Profesi ners 2010.
selanjutnya penulis meraih gelar pasca sarjana keperawatan gawat darurat fakultas
ilmu keperawatan Universitas Indonesia pada tahun 2017
Tahun 2011 hingga sekarang, penulis bekerja sebagai staf dosen pengajar pada
Jurursan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kendari.dan mengajar mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah I
v
DAFTAR ISI
Visi dan Misi Prodi D-III Keperawatan .................................................... ii

Kata Pengantar ...................................................................................... iii
Tim Penyusun ........................................................................................ iv
Daftar Isi ................................................................................................. vi
Tata Tertib Laboratorium ........................................................................ vii
Pemberian Suction ................................................................................ 9
Postural drainage dan Fisioterapi dada ................................................. 24
Perekaman EKG .................................................................................... 35
Bladder Training (Latihan Kandung Kemih)............................................ 41
Perawatan Kateter .................................................................................. 49
Merawat Infus, menghitung tetesan infus dan mengganti cairan............ 55
Perawatan NGT ...................................................................................... 69
Member Makan Melalui NGT.................................................................. 75
Perawatan Colostomy ............................................................................ 81
Manual Fecal .......................................................................................... 90
vi
KETENTUAN PRAKTIKUM
A. TATA TERTIB UMUM

1. Pengguna Laboratorium adalah mahasiswa, dosen/instruktur dan
pengguna lain diluar Poltekkes Kendari.
2. Pelaksanaan kegiatan praktek Laboratorium harus disesuaikan dengan
jadwal yang telah disusun, bila terjadi perubahan jadwal, dosen/instruktur
praktikum harus memberitahukan kepada Kepala/pengelola
Laboratorium minimal 2 hari sebelum praktek laboratorium dilaksanakan.
3. Untuk pengguna lain didalam dan diluar Poltekkes Kendari yang
memerlukan jasa pelayanan di laboratorium harus atas seizin Ketua
Jurusan Keperawatan melalui surat izin penggunaan
laboratoriumKeperawatan yang diserahkan kepada Pengelola
Laboratorium 1 (satu) minggu sebelumnya
B. TATA TERTIB KHUSUS

Selama berada di laboratorium, Praktikan diwajibkan :
1. Mengenakan baju laboratorium dan sendal jepit.
2. Mengisi buku daftar hadir sebelum dan sesudah melaksanakan praktek
dan ditandatangani oleh Dosen/instruktur praktikum.
3. Mengisi buku kompetensi (Buku Kontrol) setiap melaksanakan
praktikum dan ditandatangani oleh Dosen/instruktur praktikum.
4. Mahasiswa dilarang membawa makan, minuman, mengaktifkan
Handphone (HP) selama melaksanakan proses praktikum.
5. Mahasiswa dilarang bermain/berkumpul didalam laboratorium bila tidak
melaksanakan praktek.
6. Mahasiswa dilarang menggunakan dan mengambil alat atau bahan
laboratorium tanpa seizin Kepala/pengelola Laboratorium.
7. Membersihkan dan merapikan semua alat yang telah dipakai sebelum
meninggalkan Laboratorium.
vii
C. SANKSI
1. Mahasiswa tidak diperkenankan mengikuti praktek Laboratorium apabila
melanggar tata tertib yang telah ditetapkan.
2. Alat/bahan yang sengaja /tidak sengaja dirusakkan /dihilangkan oleh salah satu
mahasiswa harus diselesaikan /diganti secara bersama oleh kelompok.
D. HAK DAN KEWAJIBAN

1. MAHASISWA
a. Mahasiswa mempunyai hak untuk mendapatkan pembelajaran praktek
dilaboratorium.
b. Mahasiswa diwajibkan hadir 10 menit dilaboratorium sebelum dilaksanakan
praktek.
c. Mahasiswa diwajibkan memiliki buku kompetensi ( Buku Kontrol ).
d. Mahasiswa yang melaksanakan praktek dibagi dalam satu kelompok
maksimal 10 orang / kelompok.
e. Mahasiswa setelah mendapatkan bimbingan dari dosen / instruktur dapat
melaksanakan praktek secara mandiri atau dengan kerjasama kelompok
f. Mahasiswa wajib mentaati semua tata tertib yang berlaku di laboratorium.
g. Mahasiswa wajib mengikuti proses bimbingan sampai selesai.
2. PEMBIMBING / INSTRUKTUR
a. Dosen/Instruktur mempunyai hak untuk memberikan praktek di laboratorium.
b. Dosen/Instruktur diwajibkan membuat SOP, RPP, IK dan Proposal (Khusus
untuk Terapi Aktifitas Kelompok dan Terapi Bermain) sebelum melaksanakan
praktikum dan dimasukan kepada Kepala/pengelola Laboratorium paling
lambat 1 (satu) minggu untuk ditindaklanjuti, dan apabila tidak dimasukkan
tidak diperkenankan melaksanakan praktikum dilaboratorium.
c. Dosen/Instruktur membimbing dan mengkoordinir mahasiswa dalam
melaksanakan praktikum dilaboratorium.
d. Dosen/Instruktur wajib menandatangani Buku Kompetensi (Buku Kontrol)
setelah selesai memberikan praktikum.
viii
PEMBERIAN SUCTION
9
PEMBERIAN SUCTION
1. Pengertian
Mengeluarkan cairan atau lendir dari mulut,hidung atau trachea klien yang tidak
dapat mengeluarkan secara spontan.
2. Tujuan
a. Mempertahankan jalan nafas
b. Membersihkan secret pada klien yang batuk tidak adekuat
3. Indikasi
a. Klien dengan retensi sputum
b. Klien dengan Ventilator atau dengan ETT
c. Klien dengan Tracheastomy
4. Kontra indikasi
a. Klien dengan TIK meningkat
b. Klien dengan udema paru
5. Komplikasi
a. Hipoksia
b. Bradikardi
c. Aritmia
d. Cardiacarrest
e. Trauma mukosa jalan nafas
f. Infeksi
6. Persiapan klien
a. Klien diberi tahu tentang tindakan yang akan dilakukan
b. Posisi tidur di atur sesuai dengan kondisi klien
c. Kaji adanya tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya sekresi jalan
napas bagian atas ; pernapasan cegukan, gelisah, vomitus dimulut,
mengeluarkan air liur.
10
d. Jelaskan kepada klien bagaimana prosedur akan membantu membersihkan
jalan napas dan meredakan masalah-masalah pernapasan. Jelaskan bahwa
batuk, bersin atau menelan adalah normal
7. Persiapan petugas
a. Petugas 2 Orang
b. Satu petugas untuk oksigenisasi
c. Satu petugas untuk suction
8. Persiapan alat
Persiapan peralatan dan bahan-bahan yang dibututhkan :
a. Unit pengisap dinding atau unit pengisap yang dapat dibawa dengan selang
penghubung dengan konektor Y, jika dibutuhkan ( Alat siction )
b. Kateter steril ( Kateter Suction)
c. Kateter yankauer (orofaring)
d. Air steril / air normal salin, baskom steril. ( Alkohol 70%, Cairan NaCl 0,9 %)
e. Sarung tangan steril, sarung tangan tidak stril
f. Kasah Steril atau handuk
g. Jalan napas oral atau nasal, jika diinginkan
h. Masker / penutup mata.
i. Oksigen dengan perlengkapannya
j. Bag and mask/ambu bag dan slang oksigen
k. Kom berisi air bersih
l. Steteskop,Bengkok,Spoit 5cc steril
9. Prosedur
a. Auskultasi paru-paru
b. Klien di beri tahu
c. Set kekuatan suction
d. Cuci tangan
e. Periksa fungsi vital
f. Pre Oksigenisasi 100%
g. Memakai sarung tangan atau menggunakan pingset
11
h. Mengambil keteter suction steril
i. Ambil kasa 2-3 lembar dibasahi alcohol
j. Kateter disambung dengan slang suction yang sudah di set
k. Konektor tube atau Tracheastomi di buka di desenfeksi dengan alcohol
l. Kateter di masukkan kedalam trachea dalam keadaan tidak mengisap
m. Dorong kateter sampai ke karina ,tarik kurang lebih 1 cm,tarik pada posisi
mengisap dengan gerakan memutar
n. Lama pengisapan tidak boleh dari 10 detik
o. Kateter diusap dengan kasa alcohol lalu di bilas dengan NaCl 0,9% atau aqua
steril
p. Penghisapan dilakukan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
q. Bersikan alat –alat.
10. Prosedur Kerja

a. Tutup pintu atau bawakan sampiran dan tutup
b. Berikan pasien posisi yang benar
c. Tempatkan klien sadar dengan refleks muntah fungsional untuk penghisapan
oral pada posisi semi-Fowler dengan kepala menoleh kesatu sisi. Temapatkan
klien tersebut untuk pengisapan nasal pada posisi semi-Fowler dengan leher
hiperekstensi
d. Tempatkan klien yang tidak sadar pada posisi berbaring miring, menghadap
perawat.
e. Tempatkan handuk diatas bantal atau dibawah dagu klien.
f. Pilih tekanan penghisap yang tepat untuk klien dan tipe unit penghisap. Untuk
unit penghisap dinding, tekanan 110-150 mm Hg untuk orang dewasa , 95-110
mm Hg untuk anak-anak, dan 50-95 mm Hg untuk bayi.
g. Cuci tangan
a) Kriteria Yankauer
1. Kenakan sarung tangan tidak steril
2. Hubungkan satu selang penghubung dengan mesin penghisap dan ujung
lain dengan kateter penghisap Yankauer. Isi mangkuk dengan air
12
3. Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik dengan menghisap
sejumlah air dari mangkuk
4. Pindahkan masker oksigen, jika terpasang.
5. Masukan karakter ke dalam mulut sepanjang garis gusi ke faring. Gerakan
keteter mengelilingi lubang mulut sampai sekresi terangkat.
6. Dorong klien untuk batuk. Angkat masker oksigen
7. Bersikan kateter dengan air di dalam mangkuk atau waskom sampai selang
penghubung bersih dari sekresi. Matikan penghisap.
8. Kaji kembali status pernafasan klien
9. Angkat handuk, letakan di kantong kotor untuk dicuci. Lepaskan sarung
tangan dan buang di wadah
10. Repossisikan klien; posisi Sim mendorong drainase dan harus digunakan
jika klien mengalami penurunan tingkat kesadaran
11. Buang air yang tersisa ke dalam wadah yang tersedia
12. Tempatkan selang penghubung di daerah kering dan bersih
13. Cuci tangan.
b) Penghisapnasofaring atau nasotrakea

1. Nyalakan peralatan penghisap dan atur regulator vakum pada tekanan
negatif yang sesuai
2. Jika diindikasikan, tingkatan oksigen tambahan sampai 100 % atau sesuai
program dokter
3. Sambungkan satu ujung selang penghubung ke mesin penghisap dan
tempatkan ujung lain di lokasi yang nyaman
4. Apabila menggunakan peralatan penghisap :
 Buka bungkusan. Apabila terdapat kasa tersebut di dada klien atau
gunakan handuk.
 Buka bungkus kateter pengisap menyentuh permukaan selain bagian
dalam bungkusan.
 Buka bungkusan waskom steril dan tempatkan di meja di samping
tempat tidur. Hati-hati supaya tidak menyentuh bagian dalam waskom.
Isi waskom dengan sekitar 100 ml salin normal steril.
13
5. Buka pelumas. Tekan dalam bungkusan kateter steril yang terbuka tersebut
tanpa menyentuh.
6. Kenakan masker dan pelindung mata.
7. Kenakan sarung tangan steril pada kedua tangan atau kenakan sarung
tangan tidak steril pada tangan yang tidak dominan dan sarung tangan steril
pada tangan dominan.
8. Angkat kateter pengisap dengan tangan dominan tanpa menyentuh
permukaan yang tidak steril. Angkat selang penghubung dengan tangan
yang tidak dominan. Masukkan kateter ke dalam selang (lihat gambar di
bawah).
9. Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik, yakni dengan mengisap

sejumlah normal saline dari waskom.
10. Lumasi 6-8 cm kateter distal dengan pelumas larut air.
11. Angkat peralatan pemberi-oksigen, jika terpasang dengan tangan tidak
dominan. Tanpa melakukan pengisapan, dengan perlahan tetapi cepat,
insersikan kateter dengan ibu jari dan jari telunjuk dominan ke dalam hidung
dengan gerakan sedikit miring ke arah bawah atau melalui mulut saat klien
menghirup nafas. Jangan memaksakan selang masuk melalui hidung (lihat
gambar di bawah).
 Pengisapan faring: Pada orang dewasa, insersikan kateter sekitar 16
cm, pada anak yang lebih besar, 8-12 cm; pada bayi dan anak-anak
kecil, 4-8 cm. aturannya ialah menginsersikan kateter dengan jarak dari
ujung hidung sampai dasar lobus telinga.
12. Lakukan pengisapan secara intermiten sampai selama 10 detik dengan
meletakkan dan mengankat ibu jari tidak dominan dari lubang ventilasi
kateter dan dengan perlahan mengeluarkan kateter sambil memutarnya ke
dalam dan keluar di antara ibu jari dan jari telunjuk dominan. Dorong klien
untuk batuk. Tempatkan kembali pera;atan oksigen, jika memungkinkan.
14
13. Bilas kateter dan selang penghubung dengan normal saline sampai bersih.
c) Jalan napas buatan

1. Cuci tangan.
2. Nyalakan peralatan pengisap dan atur regulator vakum untuk menetapkan
tekanan negatif yang sesuai (lihat Langkah 7).
3. Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan mesin penghisap dan
tempatkan ujung lain di tempat yang nyaman.
4. Apabila menggunakan peralatan pengisap :
 Buka bungkus peralatan. Apabila tersedia kasa steril, letakkan kasa
tersebut di dada klien.
 Buka bungkusan kateter pengisap. Jangan biarkan kateter pengisap
menyen tuh permukaan yang tidak steril.
 Waskom steril yang terbuka atau tidak terbungkus dan tempatkan di
meja di sisi tempat tidur. Isi waskom dengan normal salin steril sekitar
100 ml.
5. Kenakan pelindung wajah dan pelindung mata.
6. Kenakan sarung tangan steril pada setiap tangan atu kenakan sarung
tangan tidak steril pada tangan yang tidak dominan dan sarung tangan steril
pada tangan dominan.
7. Angkat kateter penghisap dengan tangan dominan tanpa menyentuh
permukaan yang steril. Angkat selang penghubung dengan tangan yang
tidak dominan. Masukkan kateter ke dalam selang
8. Pastikan peralatan berfungsi dengan baik dengan cara mengisap sejumlah
normal saline dari baskom.
9. Angkat peralatan pemberi- kelembaban atau pemberi oksigen dengan
tangan yang tidak dominan
10. Hiper inflamasi / oksigenasi klien sebelum melakukan penghisapan, dengan
menggunakan kantung resusitasi (Ambu) atau mekanisme menarik napas
pada ventilator mekanik.
11. Tanpa melakukan menghisapan, dengan lembut tetapi capat insersikan
kateter dengan ibu jari dan jari telujuk yang dominan ke dalam jalan napas
15
buatan (waktu menginsersi kateter yang paling baik dilakukan adalah pada
saat inspirasi).
 Pengisapan trakea ; pada orang dewasa , insersi kateter 20-24 cm;
pada anak-anak yang lebih besar, 14-20 cm; pada anak-anak kecil dn
bayi, 8-14 cm
 Pemberian posisi; pada beberapa keadaan, menolehkan kepala klien ke
kanan membantu perawat pengisapan batang utama broncus kanan.
Apabila tahanan terasa setelah melakukan insersi kateter sampai jarak
yang direkomendasi, perawat kembali 1cm sebelum melakukan
penghisapan.
12. Masukkan kateter sampai tahanan kembali terasa, kemdian tarik kembali 1
cm.
13. Melakukan penghisapan secara intermiten dengan menempatkan dan
mengangkat ibu jari tangan yang tidak dominan dari lubang ventilasi kateter
dan dengan perlahan tarik kateter sambil smbil memutarnya ke depan dan
ke belakang diantara ibu jari dan jari telunjuk tangan dominan. Anjurkan
klien untuk batuk
14. Tempatkan kembali peralatan pemberi-oksigen. Dorong kilen untuk
melakukan napas dalam.
15. Bilas kateter dengan selang penghubung dengan normal-salin sampai
bersi. Lakukan penghisapan yang kontinu
16. Ulangi langkah 9c (10-15)sesuai keperluan, untuk membersihkan sekret.
Berikan waktu yang cukup (minimal 1 menit penuh) antara fase pengisapan
untuk ventilasi dan reoksigenasi
17. Kaji status kardiopulmonar di antara fase penghisapan
18. Apabila jalan napas buatan dan pohon trakeobroncial telah cukup bersih
dari sekresi. Lakukan penghisapan faring oral dan nasal untuk
membersihkan jalan napas atas dari sekresi. Setelah dilakukan
penghisapan ini, maka kateter terkontaminasi; jangan menginsersikan
kateter kembali ke dalam selang endotrakea atau trakeostomi
19. Lepaskan kateter dari selang penghubung. Gulung kateter mengelilingi jari
tangan yang dominan. Lepaskan sarung tangan dengan menariknya dari
16
dalam keluar sehingga Kateter setap didalam sarung tangan. Tarik sarung
tangan yang lain dengan cara yang sama. Buang kedalam wadah yang
sesuai. Matikan peralatan menghisap
20. Angkat handuk dan tempatkan di kantong kotor atau angkat kasa dan
buang di wadah yang tersedian
21. Atur kembali posisi pasien yang senyaman mungkin
22. Buang sisi salin normal ke dalam wadah yang tersedia. Apabial baskom
yang sekali pakai, buang ketempat yang teleh di sediakan, apabola
waskom akan dipergunakan kembali, tempatkan di ruang tempat peralatan
kotor
23. Lepaskan pelindung wajah dan mata
24. Cuci tangan
25. Persiapkan peralatan untuk pengisapan selanjutnya.
26. Obserfasi klien untuk memastikan adanya sekresi di jalan napas, tidak
gelisah, dan tidak ad sekresi oral.
27. Dokumnetasikan jumlah konsistensi, campuran, warna dan bau sekresi
dan respon klien terhadap prosedur ; catat status pernapasan sebelum
penghisapan dan setelah penghisapan
17
FORMAT PENILAIAN OSCE
(OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION)
TINDAKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A TAHAP PRE INTERAKSI
 Siapkan alat-alat dan dekatkan kepasien
 Cuci tangan
 Pasang sarung tangan / gunakan sinset
B TAHAP ORIENTASI
 memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP)
 menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan
 menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
 menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang sampiran
 atur posisi pasien sesuai indikasi
C TAHAP KERJA
1. Tempatkan handuk diatas bantal atau dibawah dagu
klien.
2. Auskultasi paru-paru
3. Set kekuatan suction
4. Periksa fungsi vital
5. Pre Oksigenisasi 100%
6. Mengambil keteter suction steril
7. Ambil kasa 2-3 lembar dibasahi alcohol
8. Kateter disambung dengan slang suction yang sudah di
set
9. Konektor tube atau Tracheastomi di buka di desenfeksi
dengan alcohol
10. Kateter di masukkan kedalam trachea dalam keadaan
tidak mengisap
11. Pilih tekanan penghisap yang tepat untuk klien dan tipe
unit penghisap. Untuk unit penghisap dinding, tekanan
110-150 mm Hg untuk orang dewasa , 95-110 mm Hg
untuk anak-anak, dan 50-95 mm Hg untuk bayi.
12. Dorong kateter sampai ke karina ,tarik kurang lebih 1
cm,tarik pada posisi mengisap dengan gerakan memutar
13. Lama pengisapan tidak boleh dari 10 detik
18
14. Kateter diusap dengan kasa alcohol lalu di bilas dengan
NaCl 0,9% atau aqua steril
15. Penghisapan dilakukan berulang-ulang sampai suara
nafas bersih
a. Kriteria Yankauer
1. Hubungkan satu selang penghubung dengan mesin
penghisap dan ujung lain dengan kateter penghisap
Yankauer. Isi mangkuk dengan air
2. Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik
dengan menghisap sejumlah air dari mangkuk
3. Pindahkan masker oksigen, jika terpasang.
4. Masukan karakter ke dalam mulut sepanjang garis
gusi ke faring. Gerakan keteter mengelilingi lubang
mulut sampai sekresi terangkat.
5. Dorong klien untuk batuk. Angkat masker oksigen
6. Bersikan kateter dengan air di dalam mangkuk atau
waskom sampai selang penghubung bersih dari
sekresi. Matikan penghisap.
7. Kaji kembali status pernafasan klien
8. Angkat handuk, letakan di kantong kotor untuk
dicuci. Lepaskan sarung tangan dan buang di
wadah
9. Repossisikan klien; posisi Sim mendorong drainase
dan harus digunakan jika klien mengalami
penurunan tingkat kesadaran
10. Buang air yang tersisa ke dalam wadah yang
tersedia
11. Tempatkan selang penghubung di daerah kering
dan bersih
b. Penghisapnasofaring atau nasotrakea
1. Nyalakan peralatan penghisap dan atur regulator
vakum pada tekanan negatif yang sesuai
2. Jika diindikasikan, tingkatan oksigen tambahan sampai
100 % atau sesuai program dokter
3. Sambungkan satu ujung selang penghubung ke mesin
penghisap dan tempatkan ujung lain di lokasi yang
nyaman
4. Apabila menggunakan peralatan penghisap :
19
a) Buka bungkusan. Apabila terdapat kasa tersebut di
dada klien atau gunakan handuk.
b) Buka bungkus kateter pengisap menyentuh
permukaan selain bagian dalam bungkusan.
c) Buka bungkusan waskom steril dan tempatkan di
meja di samping tempat tidur. Hati-hati supaya tidak
menyentuh bagian dalam waskom. Isi waskom
dengan sekitar 100 ml salin normal steril.
5. Buka pelumas. Tekan dalam bungkusan kateter steril
yang terbuka tersebut tanpa menyentuh.
6. Kenakan masker dan pelindung mata.
7. Kenakan sarung tangan steril pada kedua tangan atau
kenakan sarung tangan tidak steril pada tangan yang
tidak dominan dan sarung tangan steril pada tangan
dominan.
8. Angkat kateter pengisap dengan tangan dominan tanpa
menyentuh permukaan yang tidak steril. Angkat selang
penghubung dengan tangan yang tidak dominan.
Masukkan kateter ke dalam selang (lihat gambar di
bawah).
9. apakah peralatan berfungsi dengan baik, yakni
dengan mengisap sejumlah normal saline dari
waskom.
10. Lumasi 6-8 cm kateter distal dengan pelumas larut air.
11. Angkat peralatan pemberi-oksigen, jika terpasang
dengan tangan tidak dominan. Tanpa melakukan
pengisapan, dengan perlahan tetapi cepat, insersikan
kateter dengan ibu jari dan jari telunjuk dominan ke
dalam hidung dengan gerakan sedikit miring ke arah
bawah atau melalui mulut saat klien menghirup nafas.
Jangan memaksakan selang masuk melalui hidung
(lihat gambar di bawah).
 Pengisapan faring: Pada orang dewasa,
insersikan kateter sekitar 16 cm, pada anak yang
lebih besar, 8-12 cm; pada bayi dan anak-anak
kecil, 4-8 cm. aturannya ialah menginsersikan
kateter dengan jarak dari ujung hidung sampai
dasar lobus telinga.
20
12. Lakukan pengisapan secara intermiten sampai selama
10 detik dengan meletakkan dan mengankat ibu jari
tidak dominan dari lubang ventilasi kateter dan dengan
perlahan mengeluarkan kateter sambil memutarnya ke
dalam dan keluar di antara ibu jari dan jari telunjuk
dominan. Dorong klien untuk batuk. Tempatkan
kembali pera;atan oksigen, jika memungkinkan.
13. Bilas kateter dan selang penghubung dengan normal
saline sampai bersih.
c. Jalan napas buatan

1. Nyalakan peralatan pengisap dan atur regulator
vakum untuk menetapkan tekanan negatif yang
sesuai (lihat Langkah 7).
2. Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan
mesin penghisap dan tempatkan ujung lain di
tempat yang nyaman.
3. Apabila menggunakan peralatan pengisap :
 Buka bungkus peralatan. Apabila tersedia kasa
steril, letakkan kasa tersebut di dada klien.
 Buka bungkusan kateter pengisap. Jangan
biarkan kateter pengisap menyen tuh
permukaan yang tidak steril.
 Waskom steril yang terbuka atau tidak
terbungkus dan tempatkan di meja di sisi tempat
tidur. Isi waskom dengan normal salin steril
sekitar 100 ml.
4. Kenakan pelindung wajah dan pelindung mata.
5. Kenakan sarung tangan steril pada setiap tangan
atu kenakan sarung tangan tidak steril pada tangan
yang tidak dominan dan sarung tangan steril pada
tangan dominan.
6. Angkat kateter penghisap dengan tangan dominan
tanpa menyentuh permukaan yang steril. Angkat
selang penghubung dengan tangan yang tidak
dominan. Masukkan kateter ke dalam selang
21
7. Pastikan peralatan berfungsi dengan baik dengan
cara mengisap sejumlah normal saline dari baskom.
8. Angkat peralatan pemberi- kelembaban atau
pemberi oksigen dengan tangan yang tidak dominan
9. Hiper inflamasi / oksigenasi klien sebelum
melakukan penghisapan, dengan menggunakan
kantung resusitasi (Ambu) atau mekanisme menarik
napas pada ventilator mekanik.
10. Tanpa melakukan menghisapan, dengan lembut
tetapi capat insersikan kateter dengan ibu jari dan
jari telujuk yang dominan ke dalam jalan napas
buatan (waktu menginsersi kateter yang paling baik
dilakukan adalah pada saat inspirasi).
 Pengisapan trakea ; pada orang dewasa , insersi
kateter 20-24 cm; pada anak-anak yang lebih
besar, 14-20 cm; pada anak-anak kecil dn bayi,
8-14 cm
 Pemberian posisi; pada beberapa keadaan,
menolehkan kepala klien ke kanan membantu
perawat pengisapan batang utama broncus
kanan. Apabila tahanan terasa setelah
melakukan insersi kateter sampai jarak yang
direkomendasi, perawat kembali 1cm sebelum
melakukan penghisapan.
11. Masukkan kateter sampai tahanan kembali terasa,

kemdian tarik kembali 1 cm.
12. Melakukan penghisapan secara intermiten dengan
menempatkan dan mengangkat ibu jari tangan yang
tidak dominan dari lubang ventilasi kateter dan
dengan perlahan tarik kateter sambil smbil
memutarnya ke depan dan ke belakang diantara ibu
jari dan jari telunjuk tangan dominan. Anjurkan klien
untuk batuk
13. Tempatkan kembali peralatan pemberi-oksigen.
Dorong kilen untuk melakukan napas dalam.
14. Bilas kateter dengan selang penghubung dengan
normal-salin sampai bersi. Lakukan penghisapan
yang kontinu
22
15. Ulangi langkah 9c (10-15)sesuai keperluan, untuk
membersihkan sekret. Berikan waktu yang cukup
(minimal 1 menit penuh) antara fase pengisapan
untuk ventilasi dan reoksigenasi
16. Kaji status kardiopulmonar di antara fase
penghisapan
17. Apabila jalan napas buatan dan pohon
trakeobroncial telah cukup bersih dari sekresi.
Lakukan penghisapan faring oral dan nasal untuk
membersihkan jalan napas atas dari sekresi.
Setelah dilakukan penghisapan ini, maka kateter
terkontaminasi; jangan menginsersikan kateter
kembali ke dalam selang endotrakea atau
trakeostomi
18. Lepaskan kateter dari selang penghubung. Gulung
kateter mengelilingi jari tangan yang dominan.
Lepaskan sarung tangan dengan menariknya dari
dalam keluar sehingga Kateter setap didalam
sarung tangan. Tarik sarung tangan yang lain
dengan cara yang sama. Buang kedalam wadah
yang sesuai. Matikan peralatan menghisap
19. Angkat handuk dan tempatkan di kantong kotor atau
angkat kasa dan buang di wadah yang tersedian
20. Atur kembali posisi pasien yang senyaman mungkin
21. Buang sisi salin normal ke dalam wadah yang
tersedia. Apabial baskom yang sekali pakai, buang
ketempat yang teleh di sediakan, apabola waskom
akan dipergunakan kembali, tempatkan di ruang
tempat peralatan kotor
22. Lepaskan pelindung wajah dan mata
D TAHAP TERMINASI
 Pasien dirapikan Alat-alat dirapikan.
 Cuci tangan
 Perhatikan keadaan umum pasien
 Dokumentasi tindakan
23
POSTURAL DRAINAGE DAN
FISIOTERAPI DADA
24
POSTURAL DRAINASE DAN FISIOTERAPI DADA
A. Pengertian
Fisioterapi dada adalah suatu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri dari
drainase postural, perkusi dan vibrasi
a. POSTURAL DRAINASE
1. Pengertian
a. Mengalirkan sekresi dari berbagai segmen paru dengan gravitasi
b. Suatu bentuk pembersihan jalan napas pada pengeluaran sekresi
dengan menempatkan pasien pada berbagai macam posisi dengan
dibantu oleh gaya grafitasi yang membantu pengeluaran dari mucus.
2. Tujuan
a. Melepaskan secret yang melekat pada dinding bronkus atau
terkumpulnya secresi pada pasien sehingga dapat terjadi resiko pada
komplikasi paru
b. Menaikan seckresi setiap saat terjadi pengumpulan dalam paru dada
3. Persiapan Alat
a. Tempat tidur
b. Bantal ( 2 atau 3 bh )
a. Kursi untuk mendrainase lobus atas
b. Papan pengatur posisi
c. Tisu wajah
d. Segelas air
e. Sputum pot
f. Sarung tangan sekali pakai
4. Prosedur Kerja
a. Bawa alat kedekat pasien
b. Jelaskan prosedur pada pasien
c. Atur posisi yang nyaman ( posisi pasien sebaiknya posisi drainage )
25
d. Pilih area tersumbat yang akan di drainase berdasarkan pengkajian
pada semua segmen paru, data klinis dan gambaran foto thoraks.
e. Baringkan pasien dalam posisi untuk mendrainase area yang
tersumbat. Bantu pasien memilih posisi sesuai kebutuhan. Ajarkan
klien memposisikan postur, lengan serta kaki secara tepat.
f. Meminta klien mempertahankan posisi selama 10-15 menit. Pada
anak-anak prosedur di lakukan cukup 3-5 menit.
g. Selama 10-15 menit drainase pada posisi ini lakukan perkusi dan
vibrasi di atas area yang di drainase
h. Setelah drainase pada posisi pertama minta klien duduk dan batuk.
Tamping sekresi yang di keluarkan dalam sputum pot jika klien tidak
dapat batuk harus di lakukan pengisapan
i. Minta klien istirahat sebentar
j. Anjurkan klien untuk minum sedikit air
k. Ulangi langkah 5-10 sampai semua area yang tersumbat yang di pilih
telah terdrainase. Setiap tindakan tidak lebih dari 30-60 menit
l. Lepaskan sarung tangan, cuci tangan
m. Dokumentasi hasil tindakan dalam catatan keperawatan
5. Kontra Indikasi
a. Fisioterapi dada tidak boleh di lakukan pada daerah yang mudah
cedera seperti mamae, tulang belakang, ginjal, hati, limpa, scapula,
klavikula dan sternum.
b. Fisioterapi dada tidak boleh dilakukan pada pasien setelah makan,
untuk menghindari terjadi defluks.
c. Fisioterapi dada tidak boleh dilakukan pada pasienjantung.
b. VIBRASI
1. Pengertian
Vibrasi getaran kuat secara serial yang dihasilkan oleh tangan yang
diletakkan datar pada dinding dada pasien
26
2. Tujuan
Vibrasi dilakukan setelah perkusi untuk meningkatkan turgulensi udara
eksirasi dan melepaskan mucus kental serta sering dilakukan secara
bergantian dengan perkusi
3. Persiapan Alat
g. Handuk (jika perlu)
h. Sputum pot
4. Prosedur kerja
d. Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handuk atau pakaian
untuk mengurangi ketidaknyamanan
e. Letakkan tangan dengan posisi telapak tangan menghadap kebawah
di area dada yang akan di drainase, satu tangan di atas tangan yang
lain dengan jari-jari menempel bersama dan ekstensi. Cara lain tangan
bisa diletakkan secara bersebelahan.
f. Anjurkan pasien menarik napas dalam dan mengeluarkan secara
lambat lewat mulut ( pursed lip breathing )
g. Selama masa ekspirasi tegangkan seluruh otot tangan dan lengan,
dan gunakan hampir semua tumit tangan, getarkan tangan, gerakkan
kearah bawah. Hentikan getaran ketika klien inspirasi.
h. Vibrasi dilakukan selama 5 kali ekspirasi pada segmen paru yang
terserang
i. Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien untuk batuk dan keluarkan
secret ke dalam sputum pot.
c. PERKUSI
1. Pengertian
Perkusi ( clapping ) adalah pukulan kuat pada kulit dengan tangan di
bentuk seperti mangkuk.
27
2. Tujuan
Secara mekanik dapat melepaskan secret yang melekat pada dinding
bronkus.
3. Persiapan Alat
Handuk (jika perlu)
4. Prosedur kerja
d. Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan handuk atau pakaian
untuk mengurangi ketidaknyamanan
e. Anjurkan klien untuk tarik napas dalam dan lambat untuk
meningkatkan relaksasi
f. Jari dan ibu jari pemeriksa berhimpitan dan fleksi membentuk
mangkuk.
g. Secara bergantian lakukan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan
secara cepat untuk menepuk dada
h. Perkusi dilakukan pada setiap segmen paru selama 1-2 menit
a. Koste paling bawah sampai bahu pada bagian belakang
b. Koste paling bnawah sampai koste atas bagian depan
Daftar Gambar Teknik Fisioterapi Dada sesui dengan posisi :
Melakukan tindakan fisioterapi dada dengan Teknik PERKUSI
28
Melakukan Tindakan FisioTerapi dada dengan teknik VIBRASI
Daftar Gambar Teknik Drainase Postural sesui dengan posisi :
BRONKUS APIKAL ANTERIOR BRONKUS APIKAL

LOBUS ATAS KANAN DAN KIRI POSTERIOR LOBUS
ATAS KANAN DAN KIRI
BRONKUS LOBUS ATAS ANTERIOR KANAN

DAN KIRI
BRONKUS LINGUAL LOBUS KANAN ATAS
29
BRONKUS LOBUS TENGAH KANAN
BRONKUS LOBUS BAWAH ANTERIOR KANAN

DAN KIRI
BRONKUS LATERAL LOBUS BAWAH

KANAN
BRONKUS LATERAL LOBUS BAWAH KIRI
30
BRONKUS SUPERIOR LOBUS BAWAH KANAN
ATAS DAN KIRI
BRONKUS BASAL POSTERIOR KANAN ATAS

DAN KIRI
31
(OBJECTIVE STRUCTURE CLINICAL EXAMINATION)
TINDAKAN
YA TIDAK

 Cuci tangan
B TAHAP ORIENTASI

C TAHAP KERJA
FISIOTERAPI DADA
 DRAINASE POSTRAL
 Pilih area tersumbat yang akan di drainase
berdasarkan pengkajian pada semua segmen paru,
data klinis dan gambaran foto thoraks.
 Baringkan pasien dalam posisi untuk mendrainase
area yang tersumbat. Bantu pasien memilih posisi
sesuai kebutuhan. Ajarkan klien memposisikan
postur, lengan serta kaki secara tepat.
 Meminta klien mempertahankan posisi selama 10-15
menit. Pada anak-anak prosedur di lakukan cukup 3-
5 menit.
 Selama 10-15 menit drainase pada posisi ini
 lakukan perkusi dan vibrasi di atas area yang di
drainase
 Setelah drainase pada posisi pertama minta klien
duduk dan batuk. Tamping sekresi yang di keluarkan
dalam sputum pot jika klien tidak dapat batuk harus di
lakukan pengisapan
 Minta klien istirahat sebentar
 Anjurkan klien untuk minum sedikit air
32
Ulangi langkah 5-10 sampai semua area yang tersumbat
yang di pilih telah terdrainase. Setiap tindakan tidak lebih
dari 30-60 menit
 VIBRASI
 Pilih area yang akan dilakukan vibrasi
 Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan
handuk atau pakaian untuk mengurangi
ketidaknyamanan
 Letakkan tangan dengan posisi telapak tangan
menghadap kebawah di area dada yang akan di
drainase, satu tangan di atas tangan yang lain
dengan jari-jari menempel bersama dan ekstensi.
Cara lain tangan bisa diletakkan secara
bersebelahan.
 Anjurkan pasien menarik napas dalam dan
mengeluarkan secara lambat lewat mulut ( pursed
lip breathing )
 Selama masa ekspirasi tegangkan seluruh otot
tangan dan lengan, dan gunakan hampir semua tumit
tangan, getarkan tangan, gerakkan kearah bawah.
Hentikan getaran ketika klien inspirasi.
 Vibrasi dilakukan selama 5 kali ekspirasi pada
segmen paru yang terserang
 Setelah setiap kali vibrasi, anjurkan klien untuk batuk
dan keluarkan secret ke dalam sputum pot.
 PERKUSI
 Pilih area yang akan dilakukan Perkusi
 Tutup area yang akan dilakukan perkusi dengan
handuk atau pakaian untuk mengurangi
ketidaknyamanan
 Anjurkan klien untuk tarik napas dalam dan lambat
untuk meningkatkan relaksasi
 Jari dan ibu jari pemeriksa berhimpitan dan fleksi
membentuk mangkuk.
 Secara bergantian lakukan fleksi dan ekstensi
pergelangan tangan secara cepat untuk menepuk
dada
 Perkusi dilakukan pada setiap segmen paru selama
1-2 menit
33
1. Koste paling bawah sampai bahu pada bagian
belakang
2. Koste paling bnawah sampai koste atas bagian
depan
D TAHAP TERMINASI

 Cuci tangan
 Dokumentasi tindakan
34
PEREKAMAN E K G
35
PEREKAMAN E K G
A. Pengertian
EKG 12 lead adalah suatu tes diagnostic yang dapat membantu mengidentifikasi
suatu kondisi patofisiologis jantung, terutama angina dan IMA. Tes ini dapat
memberikan suatu gambaran yang lebih lengkap tentang aktivitas listrik jantung.
B. Tujuan
1. Untuk mengidentifikasi kondisi patologis jantung pasien, terutama angina dan
IMA.
2. Untuk menentukan abnormalitas transisi impuls melalui konduksi otot jantung
3. Untuk mengetahui reaksi pemberian obat-obatan Antiaritmia
C. Persiapan Pasien
1. Berikan penjelasan kepada pasien.
a. Anjurkan pasien untuk rileks
b. Berbaring dan bernafas normal
c. Anjurkan untuk tidak berbicara atau bergerak selama pemasangan EKG
d. Melepaskan alat-alat yang dapat mengganggu didalam perekaman EKG
e. Anjurkan kepada pasien untuk berbaring ditengah tempat tidur dengan
kedua tangan disisi tubuh.
2. Jika pasien tidak dapat berbaring dengan posisi datar, bantu dengan posisi
semifowler
3. jaga privacy pasien, buka lengan, kaki dan dada pasien
D. Persiapan Alat
1. Mesin EKG / Alat EKG yang dilengkapi dengan 3 label :
1 kabel listrik ( Power )
1 kabel untuk bumi ( ground )
1 Kabel untuk pasien
2. Alat Elektroda
- Elektrode ektremitas
- Elektrode Dada (6 buah)
36
3. Jelly Elektrode
4. Kertas EKG ( Siapkan pada alat )
5. Kasa / kapas pembersih
6. Hanskun
7. Kabel elektroda
8. Alkohol
E. Prosedur Kerja
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
2. Menggunakan Hanskum
3. Anjurkan kepada pasien untuk membuka pakaian pada daerah yang akan
dilakukan tindakan
4. Atur posisi pasien.
5. Hubungkan mesin EKG dengan stop kontak, jika mesin menggunakan baterai
Charge mungkin tidak perlu.
6. Pilih daerah yang akan dipasang elektroda.
7. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan alkohol dan berikan
jeli secara merata pada setiap daerah pemasangan elektoda.
8. Pasang elektroda ekstremitas.
a. Ekstremitas kanan atas (Warna Merah)
b. Ekstremitas kiri atas (Warna kuning)
c. Ekstremitas Kanan bawah (Warna hitam)
d. Ekstremitas kiri bawah (Warna hijau).
9. Pasang elektroda dada.
1. V1 (Merah) pada sela iga / ruang intercostals ke-4 kanan dari sternum
2. V2 (kuning) pada sela iga / ruang intercostals ke-4 kiri dari sternum /
3. V3 (Hijau) pada pertengahan antara V2 dan V4 Aatau Pertengahan antara
ruang Intercostalis 5 dan 6
4. V4 (Cokelat) Pada sela iga/ intercostals ke-5 garis mid klavikula atau
klavikuler tengah.
5. V5 (Hitam) sejajar V4 anterior aksilaris / pada bidang horizontal yang sama
dengan V4, tetapi pada garis axillair depan
37
6. V6 (Ungu) Sejajar V4 mid aksilaris / pada bidang horizontal yang sama
dengan V4, tetapi pada garis axillair depan
10. Nyalakan mesin EKG, pilih menu untuk memilih tipe perekaman
(manual/automatis). Atur kecepatan perekaman EKG 25 mm/detik atau sesuai
dengan instruksi.
11. Dengan memindahkan lead selesktor buat pencatatan EKG, berturut-turut mulai
lead I,II,III, aVR, aVL, avF, V1 – V6.
12. Lakukan perekaman dengan menekan tombol POWER dan tombol STAR.
13. Amati hasil dari perekaman, setelah itu perekaman mesin dimatikan dengan
menekan tombol stop dan tekan tombol power untuk matIkan mesin EKG.
14. Lepaskan elektroda dan bersihkan kulit pasien.
15. Pasien dirapikan.
16. Alat-alat dirapikan.
17. Cuci tangan.
18. Dokumentasi.
Pada samping kertas EKG catat :
a. Nama Pasien c. Tanggal dan Jam Perekaman
b. Umur d. Yang Membuat Rekaman
F. Perhatian
1. Perawatan dan pemeliharaan : alkohol dapat digunakan untuk membersihkan
bagain luar dari mesin EKG dan asesorisnya (kecuali kabel pasien).
2. Sebelum perekaman jelaskan kepada pasien bahwa prosedur perekaman EKG
ini tidak dapat menyakitkan pasien dan anjurkan pasien untuk tetap relaks.
38
TINDAKAN
YA TIDAK
 Cuci tangan
B TAHAP ORIENTASI
C TAHAP KERJA
1. Hubungkan mesin EKG dengan stop kontak
2. Anjurkan kepada pasien untuk membuka pakaian pada
daerah yang akan dilakukan tindakan
3. Pilih daerah yang akan dipasang elektroda.
4. Bersihkan daerah yang akan dipasang elektroda dengan
air atau dengan alkohol dan berikan jeli secara merata
pada setiap daerah pemasangan elektoda.
 Pasang elektroda ekstremitas.
1. Ekstremitas kanan atas (Warna Merah)
2. Ekstremitas kiri atas (Warna kuning)
3. Ekstremitas Kanan bawah (Warna hitam)
4. Ekstremitas kiri bawah (Warna hijau).
 Pasang elektroda dada.

1. V1 (Merah) pada sela iga / ruang intercostals ke-
4 kanan dari sternum
2. V2 (kuning) pada sela iga / ruang intercostals ke-
4 kiri dari sternum /
3. V3 (Hijau) pada pertengahan antara V2 dan V4
Aatau Pertengahan antara ruang Intercostalis 5
dan 6
39
4. V4 (Cokelat) Pada sela iga/ intercostals ke-5 garis
mid klavikula atau klavikuler tengah.
5. V5 (Hitam) sejajar V4 anterior aksilaris / pada
bidang horizontal yang sama dengan V4, tetapi
pada garis axillair depan
6. V6 (Ungu) Sejajar V4 mid aksilaris / pada bidang
horizontal yang sama dengan V4, tetapi pada
garis axillair depan
5. Nyalakan mesin EKG, pilih menu untuk memilih tipe
perekaman (manual/automatis). Atur kecepatan rekaman
EKG 25 mm/detik sesuai instruksi.
6. Dengan memindahkan lead selesktor buat pencatatan
EKG, berturut-turut mulai lead I,II,III, aVR, aVL, avF, V1 –
V6.
7. Lakukan perekaman dengan menekan tombo POWER
dan tombol STAR.
8. Amati hasil dari perekaman, setelah itu perekaman mesin
dimatikan dengan menekan tombol stop dan tekan tombol
power untuk matIkan mesin EKG.
9. Lepaskan elektroda dan bersihkan kulit pasien.
D TAHAP TERMINASI
 Cuci tangan
 Dokumentasi Tindakan
40
BLADDER TRAINING
(LATIHAN KANDUNG KEMIH)
41
BLADDER TRAINING (LATIHAN KANDUNG KEMIH)
A. Pengertian
1. Pengertian
Bladder training adalah salah satu upaya untuk mengembalikan fungsi kandung
kemih yang mengalami gangguan keadaan normal.
2. Tujuan
a. Melatih kandung kemih dan mengembalikan pola normal perkemihan
dengan menghambat atau menstimulasi pengeluaran air kemih
b. Memperpanjang interval kemih yang normal dengan berbagai teknik
distraksi atau teknik relaksasi sehingga frekuensi berkemih dapat
berkurang. Melalui latihan klien diharapkan dapat menahan sensasi
berkemih
3. Indikasi
a. Klien yang mengalami permasalahan dalam perkemihan
b. Klien dengan kesulitan memulai atau menghentikan aliran urin
c. Klien dengan pemasangan kateter yang lama
d. Klien dengan inkontinensia urine
4. Persiapan alat
a. Jam
b. Air minum dalam tempatnya
c. Klem pada klien dengan pemasangan kateter urine
B. Prosedur Kerja
1. Tahap Pre Interaksi
a. Cek atau baca status dan terapi cairan pasien
b. Cuci tangan
c. Siapkan alat-alat dan bawa kedekat pasien
42
2. Tahap Orientasi
a. Beri salam, panggil klien dengan nama kesukaannya
b. Jelaskan maksud dan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan yang akan
dilakukan oleh perawat untuk pasien
3. Tahap Kerja
a. Pada klien tanpa pemasangan kateter urine
1. Identifikasi waktu ketidakmampuan untuk mengontrol kemih, yaitu saat
keluarnya urine tanpa disadari atau diluar kontrol
2. Catat waktu, atau pada saat kondisi tertentu misalnya saat mengangkat
berat, bersin, tertawa, dll
3. Identifikasi interval waktu antara periode berkemih, misalnya berapa jam
atau menit jarak waktu antara urinasi saat ini urinasi dan selanjutnya.
Catat dalam satuan menit atau jam.
4. Tentukan interval waktu berkemih klien dengan mengacu pada
kemampuan klien untuk mengontol kemihnya (langkah no. 3). Tentukan
waktu 15 menit lebih lama dari interval waktu berkemih klien. Jika klien
memiliki interval waktu berkemih 1 jam, maka untuk latihan awal klien
harus mempertahankan waktu interval berkemihnya selama 1 jam 15
menit.
5. Jelaskan pada klien untuk mematuhi jadwal tersebut setiap kali ada
dorongan untuk berkemih
6. Untuk memulai latihan, anjurkan klien untuk mengosongkan kandung
kemihnya, meskipun belum ada dorongan untuk berkemih
7. Anjurkan klien untuk tidak berkemih sampai pada jadwal yang telah
ditentukan
a. Jika ada keinginan yang mendesak sebelum jadwal berkemih yang
ditentukan, upayakan untuk menahan keinginan tersebut dengan
mengencangkan otot dasar panggul atau dapat pula dibantu dengan
posisi duduk sambil menarik nafas dalam dan menghembuskannya
perlahan
43
b. Namun jika dorongan berkemih semakin mendesak, upayakan untuk
menahan dongan tersebut selama 5 menit, lalu berkemih dapat
dilakukan
8. Lakukan latihan tersebut dengan teratur dan upayakan untuk mencapai
waktu yang ditetapkan.
9. Jika waktu yang ditetapkan dapat dicapai oleh klien, tentukan kembali
jadwal waktu yang baru dengan meningkatkan lama interval waktu
berkemih. Tingkatkan waktu tersebut 15 menit lebih lama dari jadwal
sebelumnya.
10. Sebelum tidur pada malam hari, kosongkan kandung kemih meskipun
belum ada dorongan untuk berkemih
11. Jika klien terbangun karena keinginan yang kuat untuk berkemih, klien
dapat melakukan latihan dengan menahan dorongan berkemih 15 menit
atau jika keinginan tersebut sangat mendesak, lama waktu untuk
menahan dapat dilakukan selama 5 menit.
12. Hasil yang dicapai bergantung pada kondisi klien
13. Latihan dapat terus dilakukan hingga klien dapat mencapai intervel
periode berkemih hingga 3 sampai 4 jam.
b. Pada klien dengan pemasangan kateter

1. Tindakan ini dapat dilakukan saat akan dilakukan pelepasan kateter urine
2. Kosongkan kantung penampung urine
3. Jelaskan pada klien tentang kegiatan latihan, selang kantung penampung
urine akan diklem dan selama periode waktu tertentu.
4. Identifikasi kapan ada dorongan untuk berkemih, catat waktunya.
Lakukan selama 2 sampai 3 kali pencatatan untuk mengidentifikasi lama
interval waktu hingga menimbulkan rangsang berkemih.
5. Untuk mengalirkan urine klem dapat dibuka dan di kencangkan kembali
untuk latihan.
6. Untuk menentukan periode interval waktu berkemih dapat dilakukan
seperti pada latihan bladder training pada klien tanpa pemasangan
kateter.
7. Lakukan kebersihan tangan
44
4. Tahap Terminasi
a. Evaluasi pasien dan hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak kegiatan dengan pasien
c. Akhiri kegiatan dengan sapaan atau salam
d. Buka sarung tangan Cuci tangan
5. Dokumentasi
 Catat hasil dalam melakukan perawatan
45
TINDAKAN
YA TIDAK
 Cuci tangan
 Pasang sarung tangan jika perlu
B TAHAP ORIENTASI
C TAHAP KERJA
a. Pada klien tanpa pemasangan kateter urine
1. Identifikasi waktu ketidakmampuan untuk
mengontrol kemih, yaitu saat keluarnya urine tanpa
disadari atau diluar kontrol
2. Catat waktu, atau pada saat kondisi tertentu
misalnya saat mengangkat berat, bersin, tertawa, dll
3. Identifikasi interval waktu antara periode berkemih,
misalnya berapa jam atau menit jarak waktu antara
urinasi saat ini urinasi dan selanjutnya. Catat dalam
satuan menit atau jam.
4. Tentukan interval waktu berkemih klien dengan
mengacu pada kemampuan klien untuk mengontol
kemihnya (langkah no. 3). Tentukan waktu 15 menit
lebih lama dari interval waktu berkemih klien. Jika
klien memiliki interval waktu berkemih 1 jam, maka
untuk latihan awal klien harus mempertahankan
waktu interval berkemihnya selama 1 jam 15 menit.
5. Jelaskan pada klien untuk mematuhi jadwal tersebut
setiap kali ada dorongan untuk berkemih
6. Untuk memulai latihan, anjurkan klien untuk
mengosongkan kandung kemihnya, meskipun
belum ada dorongan untuk berkemih
46
7. Anjurkan klien untuk tidak berkemih sampai pada
jadwal yang telah ditentukan
8. Jika ada keinginan yang mendesak sebelum jadwal
berkemih yang ditentukan, upayakan untuk
menahan keinginan tersebut dengan
mengencangkan otot dasar panggul atau dapat pula
dibantu dengan posisi duduk sambil menarik nafas
dalam dan menghembuskannya perlahan
9. Namun jika dorongan berkemih semakin mendesak,
upayakan untuk menahan dongan tersebut selama
5 menit, lalu berkemih dapat dilakukan
10. Lakukan latihan tersebut dengan teratur dan
upayakan untuk mencapai waktu yang ditetapkan.
11. Jika waktu yang ditetapkan dapat dicapai oleh klien,
tentukan kembali jadwal waktu yang baru dengan
meningkatkan lama interval waktu berkemih.
Tingkatkan waktu tersebut 15 menit lebih lama dari
jadwal sebelumnya.
12. Sebelum tidur pada malam hari, kosongkan
kandung kemih meskipun belum ada dorongan
untuk berkemih
13. Jika klien terbangun karena keinginan yang kuat
untuk berkemih, klien dapat melakukan latihan
dengan menahan dorongan berkemih 15 menit atau
jika keinginan tersebut sangat mendesak, lama
waktu untuk menahan dapat dilakukan selama 5
menit.
14. Hasil yang dicapai bergantung pada kondisi klien
15. Latihan dapat terus dilakukan hingga klien dapat
mencapai intervel periode berkemih hingga 3
sampai 4 jam.
b. Pada klien dengan pemasangan kateter

1. Tindakan ini dapat dilakukan saat akan dilakukan
pelepasan kateter urine
2. Kosongkan kantung penampung urine
3. Jelaskan pada klien tentang kegiatan latihan, selang
kantung penampung urine akan diklem dan selama
periode waktu tertentu.
47
4. Identifikasi kapan ada dorongan untuk berkemih,
catat waktunya. Lakukan selama 2 sampai 3 kali
pencatatan untuk mengidentifikasi lama interval
waktu hingga menimbulkan rangsang berkemih.
5. Untuk mengalirkan urine klem dapat dibuka dan di
kencangkan kembali untuk latihan.
6. Untuk menentukan periode interval waktu berkemih
dapat dilakukan seperti pada latihan bladder training
pada klien tanpa pemasangan kateter.
7. Lakukan kebersihan tangan.
D TAHAP TERMINASI
 Evaluasi pasien dan hasil kegiatan
 Lakukan kontrak kegiatan dengan pasien
 Akhiri kegiatan dengan sapaan atau salam
 Buka sarung tangan Cuci tangan
 Dokumentasi Tindakan
48
PERAWATAN KATETER
49
PERAWATAN KATETER
A. Pengertian
Upaya untuk menjaga kebersihan daerah insersi kateter urinaria
B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pemasangan kateter
2. Mengidentifikasi tanda terjadinya infeksi
3. Memberikan rasa nyaman
C. Indikasi
Dilakukan pada klien dengan pemasangan kateter urine. Tindakan perawatan
kateter dilakukan lebih intensif pada klien dengan risiko infeksi.
D. Alat dan bahan

1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. Under pad/pengalas seprei tidur kedap air
4. Kasa steril
5. Larutan antiseptik
6. Kom 1buah
7. Pinset 2 buah
8. Bengkok
E. Prosedur Kerja
b. Cuci tangan
50
2. Tahap Orientasi
3. Tahap Kerja
1. Atur posisi klien, jika wanita pada posisi dorsal rekumben dan posisi
supinasi pada pria
2. Pasang under pad hingga ujungnya di bawah bokong klien
4. Pasang sarung tangan
5. Dengan tangan non dominan, secara lembut paparkan daerah meatus
uretra
6. Bersihkan labia minora dengan menggunakan kasa dan larutan antiseptik
7. Lakukan sekali usap untuk satu kasa, lakukan usapan berikutnya pada sisi
yang lain
8. Identifikasi adanya tanda kemerahan, bengkak, sekresi, pada daerah
meatus uretra eksternal serta adanya rasa nyeri dan sensasi panas pada
daerah genital
9. Bersihkan juga daerah labia mayora dengan menerapkan prinsip yang
sama dengan langkah di atas
10. Bersihkan daerah perineum, gunakan satu kasa untuk setiap usapan
11. Bersihkan bagian proksimal ke arah distal kateter, lakukan usapan dengan
sirkular sepanjang kurang lebih 10 cm
12. Lepaskan plester pada kateter, hindari menarik kateter
13. Buka sarung tangan
14. Pasang sarung tangan bersih
15. Bersihkan sisa perekat plester pada kulit klien dan ganti dengan plester
dengan yang baru
16. Ganti kantung penampung urine (sesuai dengan kebijakan rumah
sakit/institusi)
17. Perhatikan kepatenan selang penampung urine dan pertahankan posisinya
berada di bawah kandung kemih
51
18. Pastikan selang tidak terlipat atau terjepit, dan posisi kantung penampung
urine pada bagian bawah tempat tidur
19. Rapikan kembali under pad, buang pada wadah yang tersedia
21. Rapikan klien dan atur pada posisi yang nyaman
4. Tahap Terminasi
d. Buka sarung tangan
e. Cuci tangan
5. Dokumentasi
Catat hasil dalam melakukan perawatan
52
FORMAT PENILAIAN OSCE MERAWAT KATETER
TINDAKAN
YA TIDAK
 Cuci tangan
B TAHAP ORIENTASI
C PERSIAPAN ALAT
Persiapan alat :
3. Under pad/pengalas seprei tidur kedap air
4. Kasa steril
5. Larutan antiseptik
6. Kom 1buah
7. Pinset 2 buah
8. Bengkok
D TAHAP KERJA
1. Atur posisi klien, jika wanita pada posisi dorsal
rekumben dan posisi supinasi pada pria
2. Pasang under pad hingga ujungnya di bawah bokong
klien
5. Dengan tangan non dominan, secara lembut paparkan
daerah meatus uretra
6. Bersihkan labia minora dengan menggunakan kasa dan
larutan antiseptik
7. Lakukan sekali usap untuk satu kasa, lakukan usapan
berikutnya pada sisi yang lain
53
8. Identifikasi adanya tanda kemerahan, bengkak, sekresi,
pada daerah meatus uretra eksternal serta adanya rasa
nyeri dan sensasi panas pada daerah genital
9. Bersihkan juga daerah labia mayora dengan
menerapkan prinsip yang sama dengan langkah di atas
10. Bersihkan daerah perineum, gunakan satu kasa untuk
setiap usapan
11. Bersihkan bagian proksimal ke arah distal kateter,
lakukan usapan dengan sirkular sepanjang kurang lebih
10 cm
12. Lepaskan plester pada kateter, hindari menarik kateter
14. Pasang sarung tangan bersih
15. Bersihkan sisa perekat plester pada kulit klien dan ganti
dengan plester dengan yang baru
16. Ganti kantung penampung urine (sesuai dengan
kebijakan rumah sakit/institusi)
17. Perhatikan kepatenan selang penampung urine dan
pertahankan posisinya berada di bawah kandung kemih
18. Pastikan selang tidak terlipat atau terjepit, dan posisi
kantung penampung urine pada bagian bawah tempat
tidur
19. Rapikan kembali under pad, buang pada wadah yang
tersedia
21. Rapikan klien dan atur pada posisi yang nyaman
E TAHAP TERMINASI
 Cuci tangan
 Dokumentasitindakan
54
PERAWATAN INFUS,
MENGHITUNG TETESAN INFUS
DAN MENGGANTI CAIRAN INFUS
55
PERAWATAN INFUS
A. Pengertian
Tindakan untuk menjaga atau mempertahankan kebersihan daerah insersi
kateter intravena
B. Tujuan
1. Mencegah terjadinya infeksi daerah insersi akibat tindakan pemasangan infus
2. Mencegah infeksi sistemik yang dapat bersumber akibat tindakan
pemasangan infus
3. Mengidentifikasi tanda terjadinya infeksi daerah insersi
4. Memberikan rasa nyaman
C. IndikasI
Dilakukan pada klien dengan pemasangan kateter urine. Tindakan perawatan
kateter dilakukan lebih intensif pada klien dengan risiko infeksi.
D. Alat dan bahan

2. Kapas antiseptik
3. Adhsif remover
4. Plester atau transparat dressing
5. Kasa
6. Spalk (jika diperlukan)
7. Bengkok
E. Prosedur Kerja
b. Cuci tangan
56
2. Tahap Orientasi
3. Tahap Kerja
a. Lakukan kebersihan tangan
b. Identifikasi waktu mengganti kasa pada daerah insersi infus
c. Observasi kondisi kasa pada daerah insersi infus terhadap kondisi
lembab, terdapat darah, atau fiksasi plester yang terlepas
d. Identifikasi infus set terhadap adanya lipatan, tergulung serta tetesan
infus. Pastikan aliran mengalir dengan mengidentifikasi tetesan infus.
e. Identifikasi adanya nyeri dengan melakukan palpasi ada daerah insersi
f. Lakukan kebersihan tangan
g. Pasang sarung tangan
h. Dengan perlahan, lepaskan plester atau transparan dressing, tekan ringan
kulit pada daerah tepi plester dan tangan yang lain menarik plestar
i. Saat akan melepaskan kasa yang menutupi daerah insersi, pegang
daerah persambungan antara kanula dan selang intravena
j. Lepaskan plester pada daerah kateter IV dan insersi
k. Observasi daerah insersi terhadap tanda infeksi seperti bengkak, nyeri,
kemerahan, adanya sekresi. Jika terdapat tanda tersebut, siapkan
tindakan untuk melepas infus
l. Bersihkan daerah insersi dan sekitarnya dengan menggunakan kapas
antiseptik secara horizontal, lalu dengan kapas antiseptik yang lain
bersihkan secara vertikal ke atas dan bawah lalu pada usapan yang
terakhir dengan gerakan sirkular lalu biarkan mengering. Perhatikan untuk
menggunakan satu kapas untuk sekali usap.
m. Fiksasi kembali kateter IV pada daerah insersi, lipat kasa menjadi dua lalu
letakkan pada bagian bawah kanula
57
n. Fiksasi dengan menggunakan plester, hindari memfiksasi pada daerah
persambungan antara selang intravena dengan kanula
o. Lepaskan sarung tangan
p. Buka sarung tangan
q. Untuk menghindari pergerakan yang berlebihan pada kanula, selang
intravena dapat difiksasi dengan plester namun hindari memfiksasi pada
kasa
r. Lakukan kebersihan tangan
4. Tahap Terminasi
e. Cuci tangan
5. Dokumentasi
Catat hasil dalam melakukan perawatan
58
FORMAT PENILAIAN OSCE PERAWATAN INFUS
TINDAKAN
YA TIDAK
 Cuci tangan
B TAHAP ORIENTASI
C PERSIAPAN ALAT
Persiapan alat :
1. sarung tangan steril
2. kapas antiseptic
3. adhesifremover
4. plester atau transparant dressing
5. kasa
6. spalk
7. bengkok
D TAHAP KERJA
a. lakukan kebersihan tangan
b. identifikasi waktu mengganti kasa pada daerah insersi
infuse
c. observasikondisi kasa pada daerah insersi infuse
terhadap kondisi lembab,terdapat darah atau fiksasi
plester yang terlepas
d. identifikasi infuse set terhadap adanya lipatan,tergulung
serta tetesan infuse.pastikan aliran mengalir dengan
mengidentifikasi tetesan infuse
e. identifikasi adanya nyeri dengan melakukan palpasi
pada daerah insersi\
59
E TAHAP TERMINASI
 Cuci tangan
60
MENGHITUNG TETESAN INFUS
A. Tujuan :
1. Mempertahankan kebutuhan cairan dan elektrolit
2. Mencegah terjadinya dehidrasi
3. Mencegah terjadinya hipervolemia
4. Mencegah komplikasi akibat hipovolemia dan hipervolemia
B. Alat dan bahan :

a. Jam tangan dengan penunjuk jarum detik atau stop watch
b. Kalkulator atau buku catatan dan pena
C. Prosedur Kerja
A. Tahap Pre Interaksi
a. Cek atau baca status dan terapi cairan pasien, jenis cairan infus, jumlah
cairan sesuai waktu pemberian
b. Hitung jumlah kebutuhan cairan klien atau dengan menghitung jumlah
tetesan dalam satu menit
c. Identifiksi faktor tetesan (cek informasi produk), mis microdrip 60 tetes/ ml,
makrodrip : Abbot 15 tetes/ml, Travenol 10 tetes/ml, McGaw 15 tetes/menit
d. Identifikasi formula yang digunakan untuk menentukan kecepatan aliran
infus
- ml/jam/60 menit = ml/menit
- faktor tetesan x ml/menit = tetes/menit
- ml/jam x faktor tetesan/60 menit = tetes permenit
- jumlah cairan infus (ml)/waktu pemberian (jam) = jumlah cairan ml/jam
e. Lakukan kebersihan tangan
f. Siapkan alat-alat dan bawa kedekat pasien
B. Tahap Orientasi
61
C. Tahap Kerja
a. Atur posisi klien
b. Observasi patensi selang infus dan kanula serta daerah penusukan,
identifikasi terhadap adanya rasa nyeri, sensasi terbakar atau panas, nyeri
tekan daerah penusukan.
c. Identifikasi kelancaran tetesan infus dengan melihat tabung tetesan
d. Hitung kecepatan aliran cairan infus dengan menghitung jumlah tetesan
permenit pada tabung tetesan dengan cara menempatkan jam tangan pada
sisi tabung tetesan sambil menghitung jumlah tetesan dalam 1 menit
e. Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien dengan menggeser roller
klem ke arah atas jika akan menambah jumlah tetesan atau ke arah bawah
untuk mengurangi jumlah tetesan
f. Lakukan kebersihan tangan
4. Tahap Terminasi
e. Cuci tangan
5. Dokumentasi
Catat jenis cairan, jumlah tetsan dalam 1 menit, kebutuhan cairan klien
62
FORMAT PENILAIAN OSCEMENGHITUNG TETESAN INFUS
TINDAKAN
YA TIDAK
 Cek atau baca status dan terapi cairan pasien
 Cuci tangan
B TAHAP ORIENTASI
 Memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP)
 Menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan
 Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
 Menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang sampiran
 Atur posisi pasien sesuai indikasi
C PERSIAPAN ALAT
Persiapan alat :
2. Kapas antiseptic
3. Adhesifremover
4. Plester atau transparant dressing
5. Kasa
6. Spalk
7. Bengkok
D TAHAP KERJA
a. lakukan kebersihan tangan
b. identifikasi waktu mengganti kasa pada daerah insersi
infuse
c. observasikondisi kasa pada daerah insersi infuse
terhadap kondisi lembab,terdapat darah atau fiksasi
plester yang terlepas
d. identifikasi infuse set terhadap adanya
lipatan,tergulung serta tetesan infuse.pastikan aliran
mengalir dengan mengidentifikasi tetesan infuse
e. identifikasi adanya nyeri dengan melakukan palpasi
pada daerah insersi
63
E TAHAP TERMINASI
 Cuci tangan
64
MENGGANTI CAIRAN INFUS
A. Tujuan :
Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
B. Alat dan bahan :

Alat dan bahan : cairan infus sesuai dengan program terapi
C. Prosedur Kerja
1. Identifikasi jenis cairan sesuai program terapi, periksa tanggal kadaluarsa
cairan, identifikasi perubahan warna cairan, kebocoran pada botol atau
kantung cairan
3. Siapkan alat-alat dan bawa kedekat pasien
2. Tahap Orientasi
3. Tahap Kerja
a. Atur posisi klien
b. Lakukan kebersihan tangan
c. Atur posisi klien
d. Observasi patensi selang infus dan kanula serta daerah penusukan,
identifikasi terhadap adanya rasa nyeri, sensasi terbakar atau panas, nyeri
tekan daerah penusukan.
e. Identifikasi kelancaran tetesan infus dengan melihat tabung tetesan
f. Hentikan aliran infus dengan menggeser roller klem ke atah bawah dengan
maksimal. Pastikan tetesan cairan infus berhenti.
g. Siapkan botol larutan pengganti, buka penutup atau segel pengaman pada
IV port.
65
h. Ambil botol cairan infus yang akan diganti dari tiang infus, lepaskan botol
cairan dari bagian selang infus yang berujung tajam, pertahankan bagian
tersebut agar tidak menyentuh benda lain disekitarnya dan pasang pada IV
port botol cairan yang baru
i. Gantung botol cairan infus pada tiang infus
j. Identifikasi selang infus terhadap adanya udara, jika terdapat udara maka
keluarkan dengan menegangkan selang lalu tepuk permukaan selang
hingga udara bergerak ke atas pada tabung tetesan
k. Alirkan cairan infus dengan menggeser roller klem ke arah atas dan aliran
infus menetas pada tabung tetesan
l. Hitung kecepatan aliran cairan infus dengan menghitung jumlah tetesan
permenit pada tabung tetesan dengan cara menempatkan jam tangan pada
sisi tabung tetesan sambil menghitung jumlah tetesan dalam 1 menit
m. Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien dengan menggeser roller
klem
n. Lakukan kebersihan tangan
4. Tahap Terminasi
e. Cuci tangan
5. Dokumentasi
Catat jenis cairan, jumlah tetsan dalam 1 menit, kebutuhan cairan klien
66
FORMAT PENILAIAN OSCE MENGGANTI CAIRAN INFUS
TINDAKAN
YA TIDAK
 Identifikasi jenis cairan sesuai program terapi, periksa
tanggal kadaluarsa cairan, identifikasi perubahan warna
cairan, kebocoran pada botol atau kantung cairan
 Lakukan kebersihan tangan
 Siapkan alat-alat dan bawa kedekat pasien
B TAHAP ORIENTASI
 Memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP)
 Menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan
 Menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan
 Menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang sampiran
 Atur posisi pasien sesuai indikasI
C PERSIAPAN ALAT
Persiapan alat : cairan infus sesuai dengan program terapi
D TAHAP KERJA
1. Atur posisi klien
3. Atur posisi klien
4. Observasi patensi selang infus dan kanula serta daerah
penusukan, identifikasi terhadap adanya rasa nyeri,
sensasi terbakar atau panas, nyeri tekan daerah
penusukan.
5. Identifikasi kelancaran tetesan infus dengan melihat
tabung tetesan
6. Hentikan aliran infus dengan menggeser roller klem ke
atah bawah dengan maksimal. Pastikan tetesan cairan
infus berhenti.
7. Siapkan botol larutan pengganti, buka penutup atau
segel pengaman pada IV port.
8. Ambil botol cairan infus yang akan diganti dari tiang
infus, lepaskan botol cairan dari bagian selang infus
yang berujung tajam, pertahankan bagian tersebut agar
67
tidak menyentuh benda lain disekitarnya dan pasang
pada IV port botol cairan yang baru
9. Gantung botol cairan infus pada tiang infus
10. Identifikasi selang infus terhadap adanya udara, jika
terdapat udara maka keluarkan dengan menegangkan
selang lalu tepuk permukaan selang hingga udara
bergerak ke atas pada tabung tetesan
11. Alirkan cairan infus dengan menggeser roller klem ke
arah atas dan aliran infus menetas pada tabung tetesan
12. Hitung kecepatan aliran cairan infus dengan
menghitung jumlah tetesan permenit pada tabung
tetesan dengan cara menempatkan jam tangan pada
sisi tabung tetesan sambil menghitung jumlah tetesan
dalam 1 menit
13. Atur tetesan infus sesuai dengan kebutuhan klien
dengan menggeser roller klem
E TAHAP TERMINASI
 Evaluasi pasien dan hasil kegiatan
 Lakukan kontrak kegiatan dengan pasien
 Akhiri kegiatan dengan sapaan atau salam
 Buka sarung tangan
 Cuci tangan
68
MERAWAT SELANG NASO GASTRIK (NGT)
a. Definisi
Melakukan perawatan pada klien terpasang NGT untuk menghindari masalah
yang dapat terjadi akibat pemasangan NGT
b. Tujuan :
1. Mencegah terjadinya infeksi
2. Mencegah atau mengidentifikasi terjadinya iritasi pada mukosa nasal
3. Mencegah obstruksi pada selang
4. Mempertahankan penempatan selang yang benar
5. Mempertahankan atau meningkatkan kenyamanan
c. Pengkajian
Pengkajian difokuskan pada hal berikut :
1. Ukuran dan jenis selang
2. Tujuan pemasangan
3. Program terapi tentang jenis dan frekwensi irigasi selang
4. Jenis dan kecepatan pemberian makanan
5. Keluhan mual, muntah dan fungsi gastrointestinal
6. Kondisi kulit di tempat insersi
d. Persiapan alat dan bahan :

1. Syringe NGT 50 ml 9. Gunting
2. Sarung tangan bersih 10. Larutan sabun
3. Larutan steril atau larutan irigan 11. Washlap
yang telah diprogramkan 12. Tissue
4. Stetoskop 13. Bengkok
5. Jelly/pelumas 14. Sikat gigi
6. Kapas dengan aplikator 15. Pasta gigi
7. Wadah penampung dengan tutup 16. Handuk
8. Plaster
69
e. Prosedur :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
2. Tanyakan kepada klien apakah terdapat ketidaknyamanan dari pemasangan
selang
3. Lakukan inspeksi tempat insersi selang untuk menilai adanya tanda iritasi atau
tekanan
4. Atur posisi klien pada semi fowler
5. Lakukan auskultasi pada abdomen untuk mengidentifikasi peristaltik usus
6. Pakai sarung tangan
7. Identifikasi kondisi selang, plaster dan serta daerah nostril. Kaji mukosa nasal,
identifikasi terhadap adanya iritasi, hiperemi atau rasa nyari atau obstruksi.
8. Cek posisi selang pada lambung dengan cara :
a. Memasukkan udara ke dalam lambung
1) Isi syringe dengan udara sekitar 20 hingga 30 ml, lalu hubungkan pada
ujung selang naso gastrik.
2) Tangan yang lain meletakkan diafragma stetoskop pada kuadran kiri
atas. Masukkan pada syringe udara dengan menekan plunger, sambil
mendengarkan bunyi desiran yang dihasilkan pada lambung.
b. Melakukan aspirasi cairan lambung
1) Hubungkan syringe dengan ujung selang naso gastric lalu dengan
perlahan tarik plunger syringe.
2) Perhatikan cairan lambung apakah terlihat pada selang
9. Jika plaster akan diganti, buka perlahan fiksasi plester dan upayakan selang
tidak tertarik karena dapat menyebabkan perubahan posisi selang di lambung.
10. Bersihkan daerah sekitar hidung dengan menggunakan kasa atau washlap lalu
keringkan, lakukan tindakan ini sambil mempertahankan agar posisi selang
tidak bergeser atau tertarik
11. Pasang kembali plester pada hidung dan melingkari selang naso gastrik.
12. Oles jeli pada kapas aplikator, lalu oleskan pada daerah mukosa hidung tempat
insersi
13. Jika diperlukan, lakukan aspirasi cairan lambung dengan menggunakan syring,
letakkan spesimen pada tabung yang disediakan, cek dengan menggunakan
kertas strip, identifikasi waran pada kertas untuk mengidentifikasi pH
70
14. Observasi warna cairan lambung
15. Letakkan handuk pada dada klien
16. Letakkan bengkok dalam jangkauan klien
17. Dekatkan peralatan oral higyene, lalu lakukan tindakan oral hygiene
18. Keringkan dan bersihkan daerah mulut dan sekitarnya
19. Rapikan peralatan
20. Dokumetasikan tindakan : catat hasil pengkajian daerah mukosa hidung dan
kemungkinan adanya sumbatan, catat hasil pengukuran pH, catat warna atau
karakteristik cairan lambung, respon klien terhadap tindakan
71
MERAWAT SELANG NASO GASTRIK TUBE
Nama Mahasiswa : Kelas :
NIM : Tanggal :
Skor
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
0 1 2
1) Siapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien 1
2) Cuci tangan 1
3) Pasang sarung tangan jika perlu 1
B TAHAP ORIENTASI
1) memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP) 1
2) menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan 1
3) menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan 1
4) menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang sampiran 1
5) atur posisi pasien sesuai indikasi 1
C TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien 1
2. Tanyakan kepada klien apakah terdapat 1
ketidaknyamanan dari pemasangan selang
3. Lakukan inspeksi tempat insersi selang untuk menilai 1
adanya tanda iritasi atau tekanan
4. Atur posisi klien pada semi fowler 1
5. Lakukan auskultasi pada abdomen untuk 1
mengidentifikasi peristaltik usus
6. Pakai sarung tangan 1
7. Identifikasi kondisi selang, plaster dan serta daerah 2
nostril. Kaji mukosa nasal, identifikasi terhadap adanya
iritasi, hiperemi atau rasa nyari atau obstruksi.
8. Cek posisi selang pada lambung dengan cara:
c. Memasukkan udara ke dalam lambung 3
3) Isi syringe dengan udara sekitar 20 hingga 30 ml,
lalu hubungkan pada ujung selang naso gastrik.
72
4) Tangan yang lain meletakkan diafragma
stetoskop pada kuadran kiri atas. Masukkan
pada syringe udara dengan menekan plunger,
sambil mendengarkan bunyi desiran yang
dihasilkan pada lambung.
d. Melakukan aspirasi cairan lambung
3) Hubungkan syringe dengan ujung selang naso
gastric lalu dengan perlahan tarik plunger
syringe.
4) Perhatikan cairan lambung apakah terlihat pada
selang
9. Jika plaster akan diganti, buka perlahan fiksasi plester 3
dan upayakan selang tidak tertarik karena dapat
menyebabkan perubahan posisi selang di lambung.
10. Bersihkan daerah sekitar hidung dengan menggunakan
washlap lalu keringkan, lakukan tindakan ini sambil 2
mempertahankan agar posisi selang tidak bergeser atau
tertarik
11. Pasang kembali plester pada hidung dan melingkari
selang naso gastrik. 2
12. Oles jeli pada kapas aplikator, lalu oleskan pada daerah
mukosa hidung tempat insersi 1
13. Jika dibutuhkan, lakukan aspirasi cairan lambung
dengan menggunakan syring, lalu letakkan spesimen 1
pada tabung yang disediakan, cek dengan
menggunakan kertas strip, identifikasi waran pada kertas
untuk mengidentifikasi pH
14. Observasi warna cairan lambung 1
15. Letakkan handuk pada dada klien 2
16. Letakkan bengkok dalam jangkauan klien 1
17. Dekatkan peralatan oral higyene, lalu lakukan tindakan 1
oral hygiene
18. Keringkan dan bersihkan daerah mulut dan sekitarnya 2
73
D TAHAP TERMINASI
1. Rapikan peralatan 1
2. Dokumetasikan tindakan : catat hasil pengkajian daerah
mukosa hidung dan kemungkinan adanya sumbatan, catat 2
hasil pengukuran pH, catat warna atau karakteristik cairan
lambung, respon klien terhadap tindakan
Total
Keterangan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa, atau dilakukan tetapi salah
1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna
Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

70
Global rating
Tidak Lulus Borderline Lulus Superior
Penguji
NIP :
74
MEMBERI MAKAN MELALUI SELANG NASOGASTRIK (NGT)
a. Definisi
Memberi makan melalui selang NGT sesuai dengan diit yang dibutuhkan oleh
klien.
b. Indikasi
Indikasi untuk makan dengan selang nasogastrik meliputi klien yang tidak dapat
makan, klien yang tidak ingin makan, gangguan menelan, dan klien yang tidak
dapat mempertahankan nutrisi oral secara adekuat misalnya pasien kanker,
trauma, sepsis maupun klien koma)
c. Tujuan :
1. Mempertahankan atau meningkatkan ststus nutrisi
2. Tindakan pemberian obat
d. Persiapan alat dan bahan :

1. Makanan cair sesuai diit klien
2. Syringe NGT 50 cc
3. Stetoskop
4. Sarung tangan
5. Pompa makanan jika diperlukan
e. Pengkajian :
2. Kaji riwayat alergi terhadap jenis makanan tertentu
3. Identifikasi hasil pemeriksaan yang berhubungan dengan status nutrisi,
misalnya hiperglikemia, ketidakseimbangan elektrolit
4. Identifikasi keluhan yang berhubungan dengan ketidaknyamanan pada saluran
cerna misalnya mual, muntah, nyeri abdomen, perasaan kembung.
5. Verifikasi kembali jenis makan, rute pemberian, kecepatan aliran makan yang
akan diberikan dan frekwensi pemberian makanan
6. Cek suhu makanan enteral yang akan diberikan
75
7. Auskultasi bunyi peristaltik usus
8. Atur posisi klien dengan posisi high fowler atau kepala ditinggikan 30 derajat.
9. Pakai sarung tangan
10. Cek posisi NGT apakah berada dilambung dengan cara menghubungkan ujung
syringe dengan ujung NGT lalu tarik plunger ke belakang dengan perlahan
untuk melakukan aspirasi isi pada lambung.
11. Perhatikan warna dan jumlah residu yang terlihat pada selang naso gastrik.
Masukkan kembali residu ke dalam lambung. Jika jumlah residu lebh dari 100
cc, tunda pemberian makan 30 sampai 60 menit.
12. Bilas selang naso gastrik dengan air putih sebanyak 30 ml air putih atau sesuai
kebutuhan
13. Lakukan pemberian makanan dengan cara :
a) Secara intermitten :
1) Dengan menggunakan jari tangan, jepit bagian proksimal NGT
2) Lepaskan plunger syringe dan hubungkan barrel atau ujung syringe
pada ujung NGT
3) Isi syringe dengan formula makanan
4) Letakkan syringe dengan posisi lebih tinggi 45 cm dari kepala klien,
lepaskan jepitan selang NGT dan biarkan formula makanan masuk ke
lambung dengan gravitasi.
5) Lakukan tindakan tersebut hingga jumlah makanan yang diberikan
habis sesuai dengan yang program terapi.
6) Upayakan jangan membiarkan syringe dalam keadaan kosong saat
akan menambahkan formula makanan untuk menghindari berlebihnya
udara yang masuk ke lambung.
7) Jika pemberian makanan telah selesai, klam bagian proksimal NGT
bilas dengan air putih hingga tidak terdapat residu makanan pada
selang.
8) Klem ujung NGT untuk menghindari keluarnya makanan dari lambung.
b) Secara continous :
1) Tuang formula makanan ke dalam wadah (feeding bag) dan
gantungkan wadah tersebut pada tiang infus.
2) Hubungkan bagian distal tubing ke bagian proksimal NGT
76
3) Hubungan tubing dengan pompa infus dan atur kecepatan tetesan
sesuai dengan waktu yang ditentukan
4) Jika pemberian makanan telah selesai, klam bagian proksimal NGT
bilas dengan air putih hingga tidak terdapat residu makanan pada
selang.
5) Lepaskan NGT dengan tubing, dan klem selang untuk menghindari
keluarnya makanan dari lambung
6) Lepaskan sarung tangan
7) Lakukan kebersihan tangan
8) Lakukan dokumentasi terhadap peristaltic usus, jumlah makanan yang
dimasukkan, keluhan klien terkait dengan pemberian makanan, volume
residu.
77
MEMBERI MAKAN MELALUI SELANG NASOGASTRIK (NGT)
NIM : Tanggal :
Skor
0 1 2
1. Siapkan alat-alat dan dekatkan ke pasien 1
2. Cuci tangan 1
3. Pasang sarung tangan jika perlu 1
B TAHAP ORIENTASI
1. memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP) 1
2. menjelaskan kegiatan dan tujuan yang akan dilakukan 1
3. menjelaskan waktu yang akan dibutuhkan 1
4. menjelaskan kerahasiaan bila perlu pasang sampiran 1
5. atur posisi pasien sesuai indikasi 1
C TAHAP KERJA
1. Lakukan kebersihan tangan 1
2. Kaji riwayat alergi terhadap jenis makanan tertentu 1
3. Identifikasi hasil pemeriksaan yang berhubungan dengan 1
status nutrisi, misalnya hiperglikemia, ketidakseimbangan
elektrolit
4. Identifikasi keluhan yang berhubungan dengan 1
ketidaknyamanan pada saluran cerna misalnya mual,
muntah, nyeri abdomen, perasaan kembung.
5. Verifikasi kembali jenis makan, rute pemberian, kecepatan 1
aliran makan yang akan diberikan dan frekwensi
pemberian makanan
6. Cek suhu makanan enteral yang akan diberikan 1
7. Auskultasi bunyi peristaltik usus 2
8. Atur posisi klien dengan posisi high fowler atau kepala 2
ditinggikan 30 derajat.
9. Pakai sarung tangan 1
78
10. Cek posisi NGT apakah berada dilambung dengan cara 3
menghubungkan ujung syringe dengan ujung NGT lalu
tarik plunger ke belakang dengan perlahan untuk
melakukan aspirasi isi pada lambung.
11. Perhatikan warna dan jumlah residu yang terlihat pada 2
selang naso gastrik. Masukkan kembali residu ke
dalam lambung. Jika jumlah residu lebh dari 100 cc,
tunda pemberian makan 30 sampai 60 menit.
12. Bilas selang naso gastrik dengan air putih sebanyak 30 1
ml air putih atau sesuai kebutuhan
13. Lakukan pemberian makanan dengan cara : 1
a. Secara intermitten :
1) Dengan menggunakan jari tangan, jepit bagian 1
proksimal NGT
2) Lepaskan plunger syringe dan hubungkan barrel 1
atau ujung syringe pada ujung NGT
3) Isi syringe dengan formula makanan 2
4) Letakkan syringe dengan posisi lebih tinggi 45 cm 1
dari kepala klien, lepaskan jepitan selang NGT dan
biarkan formula makanan masuk ke lambung
dengan gravitasi.
5) Lakukan tindakan tersebut hingga jumlah makanan 1
yang diberikan habis sesuai dengan yang program
terapi.
6) Upayakan jangan membiarkan syringe dalam 1
keadaan kosong saat akan menambahkan formula
makanan untuk menghindari berlebihnya udara
yang masuk ke lambung.
7) Jika pemberian makanan telah selesai, klam bagian 1
proksimal NGT bilas dengan air putih hingga tidak
terdapat residu makanan pada selang.
8) Klem ujung NGT untuk menghindari keluarnya
makanan dari lambung. 1
b. Secara continous :
1) Tuang formula makanan ke dalam wadah (feeding
bag) dan gantungkan wadah tersebut pada tiang 1
infus.
2) Hubungkan bagian distal tubing ke bagian proksimal
NGT 2
79
3) Hubungan tubing dengan pompa infus dan atur 2
kecepatan tetesan sesuai dengan waktu yang
ditentukan
4) Jika pemberian makanan telah selesai, klam bagian 1
proksimal NGT bilas dengan air putih hingga tidak
terdapat residu makanan pada selang.
5) Lepaskan NGT dengan tubing, dan klem selang 1
untuk menghindari keluarnya makanan dari
lambung 1
14. Lepaskan sarung tangan 1
D TAHAP TERMINASI
2. Lakukan dokumentasi terhadap jumlah makanan yang
dimasukkan, keluhan klien terkait dengan pemberian 2
makanan, volume residu.
Total
Keterangan :
96
Global rating
Penguji
NIP :
80
PERAWATAN KOLOSTOMI
A. Pengertian
1. Sebuah lubang yang di buat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen
untuk mengeluarkan feses
2. Pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding
perut untuk mengeluarkan feses
3. Lubang yang di buat melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk
mengeluarkan feses
B. Jenis-jenis kolostomi
1. Kolostomi permanent
Pembuatan kolostomi permanent dilakukan bila pasien sudah tidak
memungkinkan untuk defekasi secara normal karena : keganasan,
perlengketan atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak
memungkinkan feses melalui anus. Biasanya single barrel ( dengan satu ujung
lubang )
2. Kolostomi temporer / sementara
Pembuatan kolostomi untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan
feses sementara dan kemudian kolon akan di kembalikan seperti semula dan
abdomen di tutup. Mempunyai 2 ujung lubang yang disebut double barrel.
lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa
kemerahan yang disebut STOMA.
Pada minggu pertama post kolostomi biasanya masih terjadi pembengkakan,
sehingga stoma tampak membesar.
Perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan merawat luka dan ganti
balutan luka jika balutan terkontaminasi feses. Perawat harus segera
mengganti kantong kolostomi jika feses penuh dan bocor.
Perawat harus memperhatikan kulit pasien sekitar stoma tetap kering, penting
untuk menghindari terjadinya iritasi kulit dan kenyamanan pasien. Kulit sekitar
stoma yang mengalami iritasi harus segera dikonsultasikan dengan dokter bila
alergi perekat kantong kolostomi.
81
C. Tipe enterostomi
D. Komplikasi kolostomi
1. Obstruksi / penyumbatan
Penyumbatan disebabkan oleh perlengketan usus / pengerasan feses yang
sulit di keluarkan. Perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pasien
dengan kolostomi permanen tindakan irigasi perlu di ajarkan agar pasien dapat
melakukan sendiri
2. Infeksi : kontaminasi feses merupakan faktor yang sering menyebabkab infeksi
pada luka sekitar stoma. Tindakan segera mengganti balutan luka dan kantong
kolostomi
3. Retraksi stoma / mengkerut : stoma mengalami pengikatan karena kantong
kolostomi terlalu sempit, juga karena jaringan scar yang terbentuk disekitar
stoma dan mengalami pengerutan.
4. Prolaps pada stoma : terjadi karena kelemahan otot abdomen atau karena
fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan.
82
5. Stenosis : penyempitan dari lumen stoma yang terjadi karena adanya jaringan
scar pada pertemuan mukosa stoma dan kulit.
6. Perdarahan stoma
E. Prosedur perawatan kolostomi

a. Pengertian
Membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma dan menggantikan kantong
kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan.
b. Tujuan :
a. Mempertahankan integritas stoma dan kulit peristoma (kulit sekeliling
stoma)
b. Mencegah infeksi, lesi, tukak, ekskoriasi dan kerusakan kulit yang
disebabkan oleh kontaminan fekal
c. Meningkatkan kenyamanan dan citra diri yang positif
d. Mengurangi bau
c. Persiapan alat :
a. Kantong kolostomi
b. Alat pengukur stoma (stoma guide)
83
c. 1 set ganti balutan (pinset anatomi, pinset chirurgis, kom kecil dan gunting)
d. Dua pasang sarung tangan bersih
e. Stetoskop
f. Kasa steril
g. Waslap dan handuk
h. Baskom berisi air hangat
i. Adhesive remover (jika dibutuhkan)
j. Ostomi deodoran (jika dibutuhkan)
k. Pasta dan wafer kulit (jika dibutuhkan)
l. Perlak dan pengalasnya
m. Wadah penampungan berskala untuk penampungan isi kantong stoma
n. Pena
F. Persiapan klien :
a. Memberi penjelasan pada klien tentang tujuan tindakan yang dilakukan
b. Mengatur posisi tidur klien (supinasi)
c. Mengatur tempat tidur dan lingkungan klien (pasang sampiran)
G. Pelaksanaan :
a. Perawat mencuci tangan dan memakai sarung tangan
b. Lakukan auskultasi bunyi usus
c. Identifikasi kondisi skin barier dan kantong stoma tarhadap kebocoran, serta
karakterisitik isi pada kantong stoma
d. Letakkan alas kedap air disekeliling kantung stoma disekat stoma
e. Dengan perlahan lepaskan kantong stoma, pisahkan kulit dengan skin barier dengan
cara kantong ditarik ke atas secara perlahan dan tangan lainnya menekan kulit ke
bawah. Lepaskan sebagian kecil kantong hingga seluruh wafel pelindung kulit
dilepaskan
f. Letakkan kasa di atas lubang stoma untuk mencegah rembesan feses
g. Buang isi kantong stoma dan lakukan pengukuran dengan menggunakan wadah
berskala
h. Lepaskan sarung tangan dan mencuci tangan
i. Pasang sarung tangan bersih
84
j. Identifikasi kondisi stoma terhadap warna stoma (stoma normal berwarna pink dan
lembab), perdarahan, prolaps, stenosis, trauma dan rasa nyeri. Perhatikan pula kondisi
kulit peristoma terhadap tanda iritasi dan nyeri pada kulit
k. Bersihkan seluruh stoma dan kulit peristoma dangan menggunakan kasa dan waslap
yang direndam dengan air hangat
l. Hindari menggosok dengan keras area stoma dan kulit peristoma
m. Jika terdapat bahan fekal yang sulit dihilangkan, tetakkan kasa lembab di atas area
tersebut selama beberapa menit, lalu secara perlahan hilangkan bahan fekalit tersebut
n. Keringkan dengan cara mengusap dengan gerakan menepuk perlahan pada stoma
dan kulit peristoma dengan menggunakan kasa atau handuk
o. Lakukan pengukuran stoma dengan menggunakan alat pengukur stoma (stoma guide).
p. Letakkan pengukur stoma yang telah ditentukan di atas wafer atau skin barier kantong
kolostomi dan tandai ukuran tersebut, pena dapat digunakan untuk membantu
menandai araea tersebut
q. Gunting wafer atau skin barier yang telah ditandai, gunting berbentuk lingkaran dan
lebihkan ukurannya 3 mm dari ukuran stoma yang sesungguhnya
r. Lepaskan perekat pada skin barier dan tempelkan pada kulit dengan bagian tengah
lubang berada dia atas stoma. Tekan selama 30 detik untuk mencegah terlepas dari
kulit. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertikal / horizontal / miring sesuai
aktivitas klien
s. Lepaskan pengalas dan rapikan peralatan
t. Lepaskan sarung tangan
u. Mencuci tangan
85
H. Dokumentasi :
Lakukan pencatatan terhadap :
a. Peristaltik usus
b. Kondisi stoma : warna stoma, pembengkakan, perdarahan, prolaps, stenosis, trauma
dan rasa nyeri
c. Kondisi kulit peristoma : lesi, skoriasis dan nyeri
d. Karakteristik feses : warna dan bau serta jumlah
86
PERAWATAN KOLOSTOMI
NIM : Tanggal :
Skor
0 1 2
2. Cuci tangan 1
B TAHAP ORIENTASI
C TAHAP KERJA
a. Perawat mencuci tangan dan memakai sarung tangan 1
b. Lakukan auskultasi bunyi usus 2
c. Identifikasi kondisi skin barier dan kantong stoma tarhadap 1
kebocoran, serta karakterisitik isi pada kantong stoma
d. Letakkan alas kedap air disekeliling kantung stoma disekat 1
stoma
e. Dengan perlahan lepaskan kantong stoma, pisahkan kulit 1
dengan skin barier dengan cara kantong ditarik ke atas secara
perlahan dan tangan lainnya menekan kulit ke bawah.
Lepaskan sebagian kecil kantong hingga seluruh wafel
pelindung kulit dilepaskan
f. Letakkan kasa di atas lubang stoma untuk mencegah 1
rembesan feses
g. Buang isi kantong stoma dan lakukan pengukuran dengan 1
menggunakan wadah berskala
h. Lepaskan sarung tangan dan mencuci tangan 1
i. Pasang sarung tangan bersih 1
87
j. Identifikasi kondisi stoma terhadap warna stoma (stoma normal 3
berwarna pink dan lembab), perdarahan, prolaps, stenosis,
trauma dan rasa nyeri. Perhatikan pula kondisi kulit peristoma
terhadap tanda iritasi dan nyeri pada kulit
k. Bersihkan seluruh stoma dan kulit peristoma dangan
menggunakan kasa dan waslap yang direndam dengan air 3
hangat
l. Hindari menggosok dengan keras area stoma dan kulit
peristoma 2
m. Jika terdapat bahan fekal yang sulit dihilangkan, tetakkan kasa
lembab di atas area tersebut selama beberapa menit, lalu 1
secara perlahan hilangkan bahan fekalit tersebut
n. Keringkan dengan cara mengusap dengan gerakan menepuk
perlahan pada stoma dan kulit peristoma dengan
menggunakan kasa atau handuk 2
o. Lakukan pengukuran stoma dengan menggunakan alat
pengukur stoma (stoma guide).
p. Letakkan pengukur stoma yang telah ditentukan di atas wafer 3
atau skin barier kantong kolostomi dan tandai ukuran tersebut,
pena dapat digunakan untuk membantu menandai araea 2
tersebut
q. Gunting wafer atau skin barier yang telah ditandai, gunting
berbentuk lingkaran dan lebihkan ukurannya 3 mm dari ukuran 3
stoma yang sesungguhnya
r. Lepaskan perekat pada skin barier dan tempelkan pada kulit
dengan bagian tengah lubang berada dia atas stoma. Tekan 1
selama 30 detik untuk mencegah terlepas dari kulit.
Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertikal /
horizontal / miring sesuai aktivitas klien
s. Lepaskan pengalas dan rapikan peralatan
t. Lepaskan sarung tangan 1
u. Mencuci tangan 1
1
D TAHAP TERMINASI
2. Dokumentasi : 2
a. Peristaltik usus
88
b. Kondisi stoma : warna stoma, pembengkakan, perdarahan,
prolaps, stenosis, trauma dan rasa nyeri
c. Kondisi kulit peristoma : lesi, skoriasis dan nyeri
d. Karakteristik feses : warna dan bau serta jumlah
Total
Keterangan :

…………..
Global rating
Penguji
NIP :
89
MANUAL FEKAL
A. Definisi :
a. Manual fekal adalah upaya untuk membantu klien dalam pemenuhan eliminasi
feses akibat impaksi fekal dan dilakukan secara manual.
b. Impaksi fekal adalah ketidakmampuan untuk mengluarkan fese yang menumpuk
dan mengeras pada rektum dan tidak dapat dikeluarkan oleh klien.
c. Perhatian :
1. Prosedur manual fekal dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan dapat
merupakan hal yang memelukan bagi klien.
2. Manupulasi rektum secara berlebihan dapat menimbulkan iritasi pada
mukosa, perdarahan dan stimulasi nervus vagus yang menyebabkan refleks
perlambatan denyut jantung.
B. Alat dan Bahan ;

2. Pispot
3. Alas kedap air/underpad
4. Jelly (dapat pula menggunakan jelly dengan anastetik)
5. Selimut mandi
6. Baskom
7. Washlap
8. Handuk
9. Sabun
C. Pengkajian :
1. Riwayat impaksi fekal
2. Peristaltik usus sebelumya dan saat ini
3. Konsistensi feses
4. Keluhan ketidakmempuan mengeluarkan feses
5. Nyeri saat defekasi
6. Pola buang air besar
7. Tanda vital
90
D. Prosedur :
1. Jelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan
2. Lakukan hand hygiene
4. Selimuti badan dan ekstremitas bawah dengan selimut mandi
5. Bantu untuk melepas pakaian bawah
6. Bantu klien untuk berbaring miring dengan lutut fleksi dan tubuhnya
membelakangi perawat
7. Letakkan alas kedap air/underpad di bawah bokong klien
8. Letakkan pispot disamping klien
9. Lumasi jari telunjuk dengan jelly
10. Anjurkan klien untuk menrik nafas dan menghembuskan perlahan untuk
membuatnya relaks
11. Dengan perlahan masukkan jari telunjuk yang telah dilumasi jelly ke dalam
rektum dan masukkan jari lebih dalam di sepanjang dinding rektum menuju
umbilikus.
12. Regangkan massa feses dengan memijat-mijat daerah sekitarnya, gerakkan
jari ke dalam massa yang mengeras.
13. Turunkan feses ke arah bawah menuju ujung rektum. Keluarkan feses sedikit
demi sedikit dan buang ke dalam pispot. Identifikasi warna dan konsistensi
feses.
14. Dengan bantuan perawat lain, kaji denyut dan irama jantung hentikan prosedur
jika denyut jantung menurun atau irama jantung berubah secara signifikan.
15. Identifikasi adanya tanda keletihan atau ketidaknyamanan yang dialami oleh
klien.
16. Lanjutkan pengeluaran feses hingga bersih.
17. Bersihkan daerah daerah bokong dan anus dengan menggunakan washlap
upayakan menyeka dari arah depan ke belakang.
18. Keringkan dengan menggunakan handuk.
19. Turunkan pispot dari tempat tidur dan lepaskan underpad
20. Lepaskan sarung tangan
21. Atur bantu klien mengenakan pakaian bawah dan lepaskan selimut mandi
91
23. Evaluasi peristaltik usus
24. Evaluasi kembali tanda vital 1 jam setelah tindakan
25. Dokumentasikan : warna dan konsistesi feses, denyut dan irama jantung,
respon klien saat prosedur dilakukan seperti kelelahan, tanda vital.
92
MANUAL FEKAL
NIM : Tanggal :
Skor
0 1 2
2. Cuci tangan 1
B TAHAP ORIENTASI
C TAHAP KERJA
1. Jelaskan tentang tujuan dan prosedur tindakan 1
2. Lakukan hand hygiene 1
3. Pasang sarung tangan 1
4. Selimuti badan dan ekstremitas bawah dengan selimut 1
mandi
5. Bantu untuk melepas pakaian bawah 1
6. Bantu klien untuk berbaring miring dengan lutut fleksi dan 2
tubuhnya membelakangi perawat
7. Letakkan alas kedap air/underpad di bawah bokong klien 1
8. Letakkan pispot disamping klien 1
9. Lumasi jari telunjuk dengan jelly 1
10. Anjurkan klien untuk menrik nafas dan menghembuskan 1
perlahan untuk membuatnya relaks
11. Dengan perlahan masukkan jari telunjuk yang telah
dilumasi jelly ke dalam rektum dan masukkan jari lebih 2
dalam di sepanjang dinding rektum menuju umbilikus.
3
93
12. Regangkan massa feses dengan memijat-mijat daerah
sekitarnya, gerakkan jari ke dalam massa yang mengeras.
13. Turunkan feses ke arah bawah menuju ujung rektum.
Keluarkan feses sedikit demi sedikit dan buang ke dalam 3
pispot. Identifikasi warna dan konsistensi feses.
14. Dengan bantuan perawat lain, kaji denyut dan irama
jantung hentikan prosedur jika denyut jantung menurun
atau irama jantung berubah secara signifikan. 3
15. Identifikasi adanya tanda keletihan atau ketidaknyamanan
yang dialami oleh klien. 2
16. Lanjutkan pengeluaran feses hingga bersih.
17. Bersihkan daerah daerah bokong dan anus dengan 2
menggunakan washlap upayakan menyeka dari arah 3
depan ke belakang.
18. Keringkan dengan menggunakan handuk.
19. Turunkan pispot dari tempat tidur dan lepaskan underpad 2
20. Lepaskan sarung tangan 1
21. Atur bantu klien mengenakan pakaian bawah dan 1
lepaskan selimut mandi 1
23. Evaluasi peristaltik usus 1
24. Evaluasi kembali tanda vital 1 jam setelah tindakan 2
3
D TAHAP TERMINASI
2. Dokumentasikan : warna dan konsistesi feses, denyut dan 2
irama jantung, respon klien saat prosedur dilakukan
seperti kelelahan, tanda vital.
Total
Keterangan :

…………..
94
Global rating
Penguji
NIP :
95
DAFTAR PUSTAKA
1. Asih Niluh Gede Yasmin, Effendy Christantie. 2003. Keperawatan Medikal

Bedah : Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. EGC : Jakarta
2. Brenda Goordner RN, MSN, CS dan Linda Skidmore-Roth, RN, MSN, Panduan
Tindakan Keperawatan Kritis Praktis, Seri Pedoman Praktis, Jakarta : EGC
3. Brenda Goordner RN, MSN, CS dan Linda Skidmore-Roth, RN, MSN, Panduan
Tindakan Keperawatan Kritis Praktis, Seri Pedoman Praktis, Jakarta : EGC
4. Departemen Kesehatan PPSDM Kesehatan Pusat Pendidikan Tenaga
kesehatan 2006. Kurikulum Inti Pendidikan D.III Keperawatan Buku B, Bakti
Husada, Jakarta.
5. Eli Nurachman, 2001, Buku Saku Prosedur Dasar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta : EGC
6. Hidayat A.Aziz Alimul, Uliyah Musfiratul, (2005), Buku Saku Kebutuhan Dasar
Manusia, ECG : Jakarta.
7. Ns. Eni K, S.Kep.dkk (2002). Keterampilan dan Prosedur Laboratorium, Jakarta
: EGC
8. Nurachmah Elly, Sudarsono Ratna S. 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan
Medikal Bedah. EGC : Jakarta
9. Potter dan Perry, 2006, Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi keempat,
EGC, Jakarta.
10. Potter dan Perry, 2006, Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi keempat,
EGC, Jakarta.
11. Skills Lab, 2006, Program B. PSIK Fak. UGM Jogyakarta
96

Cetak MODUL KMB I

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cetak MODUL KMB I

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

v

MODUL PRAKTIKUM LAB

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MENJADI PROGRAM STUDI YANG UNGGUL DALAM KEPERAWATAN

1. MENINGKATKAN PENGAJARAN YANG BERKUALITAS DAN UNGGUL

Assalamualaikum Wr. Wb.,,

Kegiatan praktikum laboratorium Keperawatan Medikal Bedah I di laboratorium

1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Kendari

Kendari, 01 Juni 2022

Indriono Hadi, S.Kep., Ns., M.Kes

Reni Devianti Usman, S.Kep., Ns., M.Kep, Sp. KMB

Dewi Sertiya Rini, S.Kep., Ns., M.Kep, Sp. KMB

Rusna Tahir, S.Kep., Ns., M.Kep

Visi dan Misi Prodi D-III Keperawatan .................................................... ii

A. TATA TERTIB UMUM

B. TATA TERTIB KHUSUS

D. HAK DAN KEWAJIBAN

10. Prosedur Kerja

b) Penghisapnasofaring atau nasotrakea

9. Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik, yakni dengan mengisap

c) Jalan napas buatan

c. Jalan napas buatan

11. Masukkan kateter sampai tahanan kembali terasa,

Daftar Gambar Teknik Fisioterapi Dada sesui dengan posisi :

Melakukan tindakan fisioterapi dada dengan Teknik PERKUSI

Daftar Gambar Teknik Drainase Postural sesui dengan posisi :

BRONKUS APIKAL ANTERIOR BRONKUS APIKAL

BRONKUS LOBUS ATAS ANTERIOR KANAN

BRONKUS LINGUAL LOBUS KANAN ATAS

BRONKUS LOBUS BAWAH ANTERIOR KANAN

BRONKUS LATERAL LOBUS BAWAH

BRONKUS LATERAL LOBUS BAWAH KIRI

BRONKUS BASAL POSTERIOR KANAN ATAS

 Siapkan alat-alat dan dekatkan kepasien

 memberi salam dan senyum kepada klien (BHSP)

 Pasien dirapikan Alat-alat dirapikan.

 Pasang elektroda dada.

b. Pada klien dengan pemasangan kateter

b. Pada klien dengan pemasangan kateter

D. Alat dan bahan

D. Alat dan bahan

B. Alat dan bahan :

B. Alat dan bahan :

d. Persiapan alat dan bahan :

Nama Mahasiswa : Kelas :

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

d. Persiapan alat dan bahan :

Nama Mahasiswa : Kelas :

E. Prosedur perawatan kolostomi

b. Alat pengukur stoma (stoma guide)

Nama Mahasiswa : Kelas :

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

B. Alat dan Bahan ;

Nama Mahasiswa : Kelas :

Nilai Mahasiswa : Skor Total x 100% =

1. Asih Niluh Gede Yasmin, Effendy Christantie. 2003. Keperawatan Medikal

Anda mungkin juga menyukai