Form Surat Kuasa Untuk Perwakilan Nasabah dan/atau Konsumen

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
_________________________________________________________________
Alamat :
_________________________________________________________________
No. Handphone :
_________________________________________________________________
Alamat Email :
_________________________________________________________________

No. NIK :

berhalangan hadir dikarenakan

_______________________________________________________.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama Lengkap :
_________________________________________________________________
Alamat :
_________________________________________________________________
No. Handphone :
_________________________________________________________________
Alamat Email :
_________________________________________________________________

No. NIK :

untuk melakukan pengaduan _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi
kuasa sepenuhnya, sehingga membebaskan Bank Sumsel Babel dari segala akibat tuntutan atau
gugatan yang timbul dari pengaduan tersebut di atas.

………………………, …………………………

Penerima kuasa, Pemberi Kuasa

Materai Rp10.000,00

(……………………………) (…………………………………..)