YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jl. Raya Bawang Km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely. (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Website. rsibanjarnegara.com, Email : rsi_banjarnegara@yahoo.co.id

DAFTAR ALAT DAN KOMPONEN KRITIKAL

No Nama Alat Komponen Kritikal

1 Pompa Air Dinamo
Otomatis
Capacitor

2 Listrik MCB
Konektor atau Scoon
Kabel

3 AC (Air Condisioner) Remot

Capacitor
Gas Freon

4 Gas medis Regulator O2

5 Genset ACCU
Dinamo Starter
Carger ACCU

6 Penyalur Petir Konektor

Spiit

7 CCTV DVR
Konektor BNC

8 Telepon Server

9 Jaringan Komputer Server

Swithub
Power Suply

10 UPS ACCU
 Sub Bagian Pemeliharaan Sarana Prasarana Umum dan Transportasi

No Katagori Risiko Pernyataan Risiko Akar Masalah (Penyebab Dampak Probab Control Scoring Ranking
Utama Risiko) ilitas lability
1 Risiko Risiko Radang mata Tidak menggunakan kacamata las 3 4 1 12 14
Operasional terkena asap las
2 Risiko Risiko Mata terkena Tidak menggunakan kacamata pengaman 3 3 1 9 17
Operasional serpihan grenda besi
3 Risiko Risiko Tangan terkena Tidak menggunakan pelindung 3 2 2 12 13
Operasional mesin grenda mesin grenda
4 Risiko Risiko Tangan terkena Tidak menggunakan sarung tangan 3 2 2 12 12
Operasional pisau pengaman
5 Risiko Risiko Batuk pilek terkena Tidak menggunakan masker 1 4 2 8 18
Operasional debu
6 Risiko Risiko tersengat listrik Tidak menggunakan sarung tangan 5 1 3 15 11
Operasional karet dan sepatu
7 Risiko Risiko terjatuh Tidak menggunakan safety harness 5 1 2 10 16
Operasional atau sabuk pengaman
8 Risiko Risiko terkena paku Tidak menggunakan K3 4 1 2 8 20
Operasional
9 Risiko Risiko terkena benda Tidak menggunakan sarungtangan kulit 2 4 2 16 10
Operasional panas akibat las
10 Risiko Risiko terkena kaca Tidak menggunakan sarung tangan kulit 1 1 2 2 23
Operasional
11 Risiko Risiko terkena gas freon Tidak menggunakan masker 3 2 2 12 15
Operasional AC
12 Risiko Risiko mata terkena Tidak menggunakan kacamata pengaman 3 1 1 3 22
Operasional cat/thiner
13 Risiko Risiko penambahan alat Tidak berkoordinasi dengan unit 5 4 3 60 1
Operasional listrik tidak sesuai daya
tersedia
14 Risiko Risiko pemeliharaan yang Tidak ada penambahan tenaga dan 3 1 2 6 21
Operasional tidak tepat waktu alat perbaikan
15 Risiko Risiko keterlambatan Tidak ada penambahan tenaga dan alat 4 2 2 16 9
Operasional perbaikan alat perbaikan
16 Risiko Risiko korsleting listrik Kurangnya pemeliharaan jaringan listrik 5 3 3 45 3
Operasional
17 Risiko Risiko pemadaman listrik Kurangnya alat UPS 4 4 3 48 2
Operasional
18 Risiko Risiko kecelakaan Tidak taat peraturan lalulintas 4 2 3 24 5
Operasional lalulintas.
19 Risiko Risiko kontak pasien Tidak menggunakan APD sesuai SOP 4 4 2 32 4
Operasional infeksius.
20 Risiko Risiko rem yang tidak Tidak dilakukan servis berkala 4 2 2 16 8
Operasional pakem. dan pengecekan setiap hari
21 Risiko Risiko ban kempis/bocor. Tidak dilakukan pengecekan setiap pagi 4 2 2 16 7
Operasional
22 Risiko Risiko sirine dan rotator Tidak dilakukan pengecekan setiap pagi 2 2 2 8 19
Operasional yang tidak bisa berbunyi
dan menyala.
23 Risiko Risiko brankard jatuh saat Kurangnya pelatihan driver mengenai 3 2 3 18 6
Operasional memindahkan pasien ke SOP evakuasi pasien dan tidak
dalam mobil ambulan dilakukan pengecekan kunci brankard
sebelum memindahkan pasien
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Jl. Raya Bawang km. 8 Banjarnegara
Telp. Pely (0286) 597034, IGD (0286) 5988848, Fax. (0286) 597015
Web. rsibanjarnegara.com, Email :

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Nomor : 1647.A / SK / RSIB / V /2022
TENTANG
AREA PRIORITAS UTILITAS
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
Bismillahirrohmanirrohim
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien perlu adanya
kebijakan yang mengatur tentang area prioritas utilitas;
b. bahwa untuk mencapai zero accident dari KNC, KTD dan Sentinel terhadap
pasien dan staf;
c. sehubungan dengan poin a dan b tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Nomor : 01 tahun 1970 tentang Keselamatan dan Kesehatan
Kerja.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 52 tahun 2018 tentang
keselamatan dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Surat Keputusan Disnaker DMPTSP Nomor : 445/01/ tahun 2021 tentang
Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
6. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Banjarnegara Nomor :
002/SK/YRSIBA/I/2019, tanggal 05 Januari 2019 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
7. Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Banjarnegara tentang Kebijakan
Manajemen Risiko Fasilitas Keselamatan RSI Banjarnegara Nomor : 1291 /Per/
RSIB/ IV/2022
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA
TENTANG AREA PRIORITAS UTILITAS.
Pertama : Bahwa area prioritas utilitas RSI Banjarnegara seperti tercantum dalam lampiran
surat keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini agar disosialisasikan kepada pelaksana untuk diketahui dan
dilaksanakan.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam peraturan ini akan dilakukan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya.
Keempat Segala biaya akibat dikeluarkannya surat keputusan ini dibebankan kepada
anggaran Rumah Sakit Islam Banjarnegara.
Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 31 Mei 2022
Direktur,

dr. Agus Ujianto, M. Si, Med, Sp. B

Tembusan Yth.:
1. Seluruh kabag dan kabid
2. Unit kerja dan pelayanan terkait
 Lampiran : SK Direktur RSI Banjarnegara
Nomor : 1647.A/SK/RSIB/V/2022
Tanggal : 31 Mei 2022

Daftar Area Prioritas Sistem Utilitas

Air Bersih Listrik

No Unit Sumber Reservoir/ Gas Medis (O2)
Sumber Utama Sumber Utama Sumber Alternatif
Alternatif Tandon
1. IBS Air Permukaan PDAM IBS PLN UPS Central lokal IBS
GENSET
2. IGD Air Permukaan PDAM IGD PLN GENSET Central lokal IGD
3. HCU Air Permukaan PDAM IGD PLN UPS Central lokakl HCU
GENSET
4. VK Air Permukaan PDAM IGD PLN GENSET Central lokakl HCU
5. Perinatalogi Air Permukaan PDAM IGD PLN GENSET Central lokakl HCU

6. Rawat Inap Air Permukaan PDAM Rawat Inap PLN GENSET Lokal
7. Laboratorium Air Permukaan PDAM IBS PLN GENSET -
8. Radiologi Air Permukaan PDAM IGD PLN GENSET -
9. Rawat Jalan Air Permukaan PDAM IBS PLN GENSET Central lokakl HCU
10. Farmasi Air Permukaan PDAM IGD PLN GENSET -

Ditetapkan di : Banjarnegara
Pada tanggal : 31 Mei 2022
Direktur,

dr. Agus Ujianto, M. Si, Med, Sp. B