FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN NAMA

PENYEDIA JASA KEUANGAN/PENYEDIA BARANG DAN/JASA LAINNYA/PROFESI

Kepada Yth. Tanggal ………….

Direktur Pelaporan
PPATK
Di Tempat

Perihal: Permohonan Perubahan Nama Penyedia Jasa Keuangan (PJK)/Penyedia Barang

dan/atau Jasa Lainnya (PBJ)/Profesi

Bersama ini kami sampaikan permohonan perubahan nama perusahaan kami:

Nama Sebelumnya Nama Baru

dengan alasan …… berdasarkan keputusan …… (RUPS/Izin Lembaga Pengawas dan

Pengatur/Lainnya) sejak tanggal ……

Demikian informasi ini disampaikan untuk penonaktifan nama perusahaan kami yang
sebelumnya pada administrasi PPATK.

Direktur Kepatuhan/Pejabat yang Berwenang

(……………………….)