Header/Kepala Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :

Dalam rangka mengikuti Proses Pengadaan Barang/Jasa “[PEKERJAAN....]”

(Collective No. .....), dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tunduk pada seluruh ketentuan yang diatur dalam Surat Keputusan Direksi PT
Pertamina Geothermal Energy No. Kpts-131/PGE000/2017-S0 tanggal 27 Desember
2017 tentang Manajemen Pengadaan Barang/Jasa, dan/atau perubahannya
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, dan/atau direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau
kuasanya tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana.
3. Tidak dalam sengketa dengan Perusahaan;
4. Direksi yang berwenang menandatangani kontrak atau kuasanya belum pernah
dihukum berdasarkan keputusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite profesional perusahaan atau profesional perorangan untuk bidang
pengadaan barang/jasa;
5. Dokumen yang disampaikan dalam proses pengadaan barang/jasa yang sedang
diikuti adalah benar, dan apabila di kemudian hari pernyataan tersebut tidak benar
maka akan dikenakan sanksi sesuai Surat Keputusan Direksi PT Pertamina
Geothermal Energy No. Kpts-131/PGE000/2017-S0 tanggal 27 Desember 2017
tentang Manajemen Pengadaan Barang/Jasa, dan/atau perubahannya;
6. Tidak termasuk dalam kelompok yang sedang menjalani sanksi sesuai Surat
Keputusan Direksi Pertamina Geothermal Energy No. Kpts-131/PGE000/2017-S0
tanggal 27 Desember 2017 tentang Manajemen Pengadaan Barang/Jasa, dan/atau
perubahannya;
7. Tidak termasuk dalam kelompok perusahaan yang kepemilikan modalnya dimiliki
oleh orang/pemilik yang sama;
8. Tidak mempunyai afiliasi yaitu hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan di
mana terdapat 1 (satu) atau lebih anggota Direksi atau Komisaris yang sama
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa salah satu pernyataan tersebut tidak benar atau
ditemukan ketidaksesuaian atas informasi yang disampaikan atau ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
tempat dibuatnya pernyataan, tanggal-bulan-tahun)
Jabatan
Meterai 6.000
Nama