Header/Kepala Surat Perusahaan

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :

Dalam rangka mengikuti proses Pengadaan Barang“Pengadaan ______ ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa apabila kami mengundurkan diri sebelum berakhirnya batas
waktu penawaran, kami bersedia dimasukkan kedalam Daftar Hitam (Black List) dan tidak
berhak mengikuti proses Pengadaaan Barang/Jasa di lingkungan PT. Pertamina.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

(tempat dibuatnya pernyataan, tanggal-bulan-tahun)

Jabatan

Tandatangan diatas Meterai 6000

Nama