BIODATA

NAMA : AHDARIAH
TTL : BALIKPAPAN, 28 SEPTEMBER 1962
ALAMAT : JL. M.T. HARYONO RT 12 KEL.
DAMAI BARU
TELEPON : 081253178758
 Izin Operasional Perusahaan
Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.

Berdasarkan Undang - Undang nomor 13 tahun

2003 tentang ketenagakerjaan junto peraturan
mentri tenaga kerja dan transmigrasi RI nomor :
19 tahun 2012 tentang syarat - syarat penyerahan
sebagian pelaksanaan pekerjaan kepada
perusahaan lain, perihal seperti tersebut diatas,
maka dengan ini kami beritahukan hal – hal
sebagai berikut :
 Izin Operasional Perusahaan
Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.

1. Bagi perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh wajib

menyesuaikan dengan peraturan mentri tenaga kerja dan
transmigrasi RI nomor 19 tahun 2012 tentang syarat – syarat
penyerahan sebagian pelaksanaan pekerjaan kepada
perusahaan lain.
2. Agar pimpinan perusahaan mengajukan permohonan izin
operasional kepada instansi yang bertanggung jawab di
bidang ketenagakerjaan provinsi.
 Izin Operasional Perusahaan
Penyedia Jasa Pekerja/Buruh.

3. Surat izin operasional perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh

yang tadinya berlaku selama 5 (lima) tahun berubah menjadi 3
(tiga) tahun.

4. Izin operasional dikeluarkan/diterbitkan sesuai dengan

keputusan menteri tenaga kerja dan transmigrasi RI nomor :
KEP.101/MEN/VI/2004 tentang tata cara perijinan penyedia
jasa pekerja/buruh, dinyatakan tidak berlaku lagi.
 permohonan izin operasional
Perusahaan penyedia pekerja/buruh.
Sesuai dengan undang – undang nomor 13 tahun 2003
tentang ketenagakerjaan jo peraturan menteri tenaga
kerja dan transmigrasi RI nomor : PER. 19 tahun 2012
tentang syarat – syarat penyerahan sebagian pelaksanaan
pekerjaan kepada perusahaan lain, dengan ini kami
sampaikan permohonan izin operasional perusahaan
penyedia jasa pekerja/buruh dengan data – data sebagai
berikut :
 permohonan izin operasional
Perusahaan penyedia pekerja/buruh.
Nama perusahaan :
Nama pimpinan perusahaan :
Alamat perusahaan :
Nomor telepon :
Jenis/bidang usaha :
Wilayah operasional :
Status perusahaan :
Nomor kepesertaan jamsostek : Orang.
Jumlah pekerja/buruh : Orang.
Upah pekerja/buruh : Minimum : Rp.
: Maximum : Rp.
 permohonan izin operasional
Perusahaan penyedia pekerja/buruh.
Sistem hubungan kerja
a. Untuk waktu tertentu :
b. Untuk waktu tidak tertentu :
Lampiran copy
a. Copy pengesahan sebagai badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas
(PT).
b. Copy anggaran dasar yang didalamnya memuat kegiatan usaha
penyedia jasa pekerja/buruh.
c. Copy surat izin usaha penyedia jasa pekerja/buruh.
d. Surat tanda daftar perusahaan.
e. Copy wajib lapor ketenagakerjaan yang masih berlaku.
f. Copy pernyataan kepemilikan kantor atau bukti penyewaan kantor yang
ditandatangani oleh pimpinan perusahaan.
g. Copy nomor pokok wajib pajak (NPWP) atas nama perusahaan;
h. Copy pengesahan PP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama perusahaan :
Alamat perusahaan :
 SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan :

Perjanjian perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh memuat :
a. Jenis pekerjaan yang dilakukan oleh pekerja/buruh dari
perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh.
b. Bahwa perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh bersedia
menerima pekerja/buruh dari perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh
sebelumnya untuk jenis pekerjaan yang terus – menerus ada di
perusahaan pemberi pekerjaan dalam hal – hal terjadi penggantian
perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh.
c. Hubungan kerja antara perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh
dengan pekerja/buruh yang dipekerjakannya berdasarkan perjanjian kerja
waktu tidak tertentu (PKWTT) atau perjanjian kerja waktu tertentu
(PKWT).
 SURAT PERNYATAAN

Perjanjian antara perusahaan pemberi pekerjaan dengan perusahaan penyedia

jasa pekerja/buruh harus didaftarkan kepada instansi yang bertanggung jawab
dibidang ketenagakerjaan kabupaten/kota tempat pekerjaan dilaksanakan.

Pendaftaran perjanjian perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh dilakukan

paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak ditandatangani dengan
melampirkan :
a. Izin operasional perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh yang
masih berlaku.
b. Draf perjanjian kerja dengan perusahaan penyedia jasa
pekerja/buruh dengan pekerja/buruh yang dipekerjakan