LAMPIRAN - 2

Surat Pernyataan Pembentukan Konsorsium

Kepada Yth : Panitia Pengadaan Barang/Jasa untuk Proyek ………….(diisi sama dengan
Lampiran-1)
Perihal : Pembentukan Konsorsium
Pekerjaan : Asesmen dan Pembuatan FEED LPG Hub PT Perta Arun Gas

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, sesuai dengan Surat Kuasa terlampir, berhak secara
hukum bertindak untuk dan atas nama ...................................... (sebutkan nama masing-
masing perusahaan anggota konsorsium) sehubungan dengan Pekerjaan Asesmen dan
Pembuatan FEED LPG Hub PT Perta Arun Gas dengan ini menyatakan :

1. bahwa kami akan melaksanakan perjanjian untuk membentuk Konsorsium yang

dimaksud apabila kami dinyatakan lulus proses Prakualifikasi ini sehubungan
dengan Pekerjaan Asesmen dan Pembuatan FEED LPG Hub PT Perta Arun
Gas.

2. bahwa kami telah menentukan ................................ (nama Mitra Utama) sebagai Mitra
Utama dari Konsorsium ini;

3. bahwa kami telah memberikan kuasa kepada ...................................... (nama orang

yang dikuasakan untuk bertindak sebagai perwakilan untuk dan atas nama
Konsorsium) bertindak untuk dan atas nama Peserta Prakualifikasi;

4. bahwa seluruh mitra Konsorsium harus bertanggung jawab secara tanggung

renteng (jointly and severally liabilities) kepada PT Perta Arun Gas baik selama
proses Pelelangan Pekerjaan Asesmen dan Pembuatan FEED LPG Hub PT
Perta Arun Gas atau selama pelaksanaan pekerjaan / kontrak;

5. bahwa Konsorsium tersebut akan menjadi konsorsium yang sepenuhnya dibentuk

untuk tujuan mengikuti proses Pelelangan Pekerjaan Asesmen dan Pembuatan
FEED LPG Hub PT Perta Arun Gas dan kontrak dimaksud;

6. bahwa, apabila PT Perta Arun Gas menyatakan bahwa dokumen Prakualifikasi dari
Konsorsium dinyatakan lulus, maka kami akan membuat suatu Perjanjian Konsorsium
yang dibuat dan ditandatangani dihadapan Notaris dan menyampaikannya kepada
PT Perta Arun Gas selambat-lambatnya pada saat pengambilan Dokumen Pelelangan.
Komposisi Konsorsium tersebut tidak akan diubah dalam jangka waktu pekerjaan /
kontrak yang dimaksud tanpa izin tertulis terlebih dahulu dari PT Perta Arun Gas;

1. Nama : Tanda Tangan :

Jabatan : Tanggal :
 Perwakilan dari : (Nama Perusahaan)
Alamat Perusahaan :

2. Nama : Tanda Tangan :

Jabatan : Tanggal :
Perwakilan dari : (Nama Perusahaan)
Alamat Perusahaan :

Peserta Prakualifikasi diwajibkan mencantumkan nama dan jabatan Perwakilan Konsorsium

beserta nama dan alamat masing-masing perusahaan.