FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MELAKSANAKAN SURVEI PENDAHULUAN

1. Nama : Albert Valentino

2. NIM : 193030801098
3. Judul : Gambaran Tingkat Ekonomi dan Pengetahuan ibu terhadap
kejadian stunting di RSUD dr Doris Sylvanus
4. Tempat/Lokasi : Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Kota Palangka Raya, Provinsi
Kalimantan Tengah
5. Pembimbing I : drg. Helena Jelita MM, MDSc, Sp.Perio
6. Pembimbing II : dr. Ni Nyoman Sri Yuliani Sp.GK
7. Tujuan Permohonan Kegiatan : Kepala Rekam Medik Poliklinik Anak RSUD dr Doris
Sylvanus Kota Palangka Raya Provinsi Kalimantan Tengah
8. Kegiatan : Izin Melakukan Survei Pendahuluan yaitu Meminta Data
Kejadian kejadian Stunting di Tahun 2022-2023 pada Poliklinik Anak RSUD dr Doris Sylvanus
Kota Palangka Raya Provinsi Kalimantan Tengah

Palangka Raya, 27 Juni 2023

Mahasiswa

Albert Valentino
NIM. 193030801098

Mengetahui:

Pembimbing 1
Pembimbing II

drg. Helena Jelita MM, MDSc, Sp.Perio dr. Ni Nyoman Sri Yuliani Sp.GK
NIP. 197907162008012011 NIP.198307112010122004