Surabaya, ------------------------------------

Perihal : Permohonan Perbaikan Nama

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
Di
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir : Surabaya, 28 Oktober 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Agama : ------------------
Pekerjaan : Wiraswasta

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon

Bersama ini, pemohon hendak mengajukan permohonan ke hadapan Ketua Pengadilan

Negeri Surabaya, dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa merupakan Warga Negara Indonesia sebagaimana tercatat dalam Kartu Tanda
Penduduk dengan NIK 357--------------------------- yang diterbitkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya ;
2. Bahwa, Pemohon telah di daftar untuk Warga Negara Indonesia di Kantor Dinas
Kependudukan dan catatan sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat di Kartu
Keluarga Nomor 3578-------------------------- ;
3. Bahwa Pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal 28 Oktober 1981;
4. Bahwa kelahiran Pemohon telah di daftar kelahiran untuk Warga Negara Indonesia di
Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat di
kutipan Akta Kelahiran Nomor ---------------------- ;
5. Bahwa dalam Akta Kelahiran Pemohon tersebut di atas terdapat Perbaikan Nama
orang tua Pemohon (Ayah dan Ibu) dikarenakan terdapat kesalahan penulisan nama ;
6. Bahwa terkait Perbaikan Nama Ayah Pemohon, yakni dalam Akta Kelahiran
Pemohon tertulis nama ---------------------- sedangkan seharusnya nama Ayah
Pemohon adalah ---------------------------- ;
7. Bahwa terkait Perbaikan Nama Ibu Pemohon, yakni dalam Akta Kelahiran Pemohon
tertulis nama ------------------- sedangkan seharusnya nama Ibu Pemohon adalah
-------------------- ;
8. Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan Perbaikan Nama Ayah Pemohon dari
yang sebelumnya -------------------------- untuk diperbaiki menjadi
------------------------------- ;
9. Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan Perbaikan Nama Ibu Pemohon dari
yang sebelumnya ------------------------ untuk diperbaiki menjadi -------------------- ;
 10. Bahwa Pemohon sangat memerlukan hal tersebut demi kepentingan kepastian hukum,
tertib administrasi, dan lain-lain;
11. Bahwa untuk memperoleh perbaikan nama orang tua Pemohon pada Akta Kelahiran
Pemohon tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Kota Surabaya;

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri
Surabaya agar kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan Penetapan:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk Memperbaiki Nama Ayah Pemohon pada Akta
Kelahiran Pemohon yang semula tertulis ------------------------- sedang sebenarnya
harus tertulis ----------------------------- ;
3. Memberi ijin kepada Pemohon untuk Memperbaiki Nama Ibu Pemohon pada Akta
Kelahiran Pemohon yang semula tertulis ----------------------- sedang sebenarnya harus
tertulis ---------------------- ;
4. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan untuk memperbaiki
nama orang tua pemohon tersebut diatas agar dicatat dalam daftar Register kelahiran
tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang berlaku;
5. Membayar biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Surabaya, diucapkan
terimakasih.

Hormat saya,..........................
Pemohon.............................