Surabaya, -----------------------------------------

Perihal : Permohonan Nama Satu Orang yang Sama

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
Di
Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : --------------------------------------
NIK : --------------------------------------
Tempat dan Tanggal Lahir : Balikpapan,01-02-1980
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : ---------------------------------------------
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Kawin
Selanjutnya di sebut Sebagai Pemohon, Bersama Ini pemohon hendak mengajukan
permohonan ke hadapan Ketua Pengadilan Negeri Surabaya, dengan alasan-alasan sebagai
berikut :

1. Bahwa PEMOHON telah di daftar untuk Warga Negara Indonesia di Kantor Dinas
Kependudukan dan catatan sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat di Kartu Tanda
Penduduk dengan nama ----------------------------------------- ;
2. Bahwa PEMOHON telah di daftar untuk Warga Negara Indonesia di Kantor Dinas
Kependudukan dan catatan sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat di Kartu
Keluarga Nomor: 3578----------------------------;
3. Bahwa dalam Kartu Keluarga PEMOHON Nomor ------------------------- Nama Orang
Tua Pemohon tertulis -------------------------- yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya;
4. Bahwa Ayah PEMOHON telah terdaftar pada Akta Kematian Nomor 3578-
KM------------------- dengan nama ----------------------- yang dikeluarkan Oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya;
5. Bahwa pada Duplikat Buku Nikah orang tua PEMOHON -------------------- tertulis
dengan nama ----------------------yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kec.
Balikpapan, Kab. Kutai tertanggal ------------------------;
6. Bahwa untuk kepastian hukum PEMOHON mohon penetapan dari Pengadilan Negeri
Surabaya bahwa Ayah PEMOHON bernama --------------------------- yang tertulis pada
 Kartu Keluarga milik PEMOHON Nomor 3578-------------------, nama
------------------------- yang tertulis di Akta Kematian Milik Ayah PEMOHON Nomor
3578-------------------------, dan nama ------------------------- tertulis di Duplikat Buku
Nikah milik orang tua pemohon No --------------------------- sebenarnya adalah Satu
Orang Yang Sama;
7. Bahwa untuk itu PEMOHON mengajukan permohonan ini di Pengadilan Negeri Kota
Surabaya;
8. Bahwa PEMOHON bersedia menanggung segala biaya yang timbul dari
Permohonan ini;

Maka berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri
Surabaya agar kiranya berkenan mengabulkan permohonan Pemohon dengan Penetapan:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;

2. Menyatakan bahwa nama Ayah PEMOHON bernama -------------------- yang tertulis
pada Kartu Keluarga milik PEMOHON Nomor 3578-----------------------, nama
-------------------- yang tertulis di Akta Kematian Milik Ayah PEMOHON Nomor
3578-KM-----------------------, dan nama --------------------------- tertulis di Duplikat
Buku Nikah milik orang tua pemohon No ----------------------- sebenarnya adalah Satu
Orang Yang Sama;
3. Membayar biaya menurut ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini diajukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Surabaya, diucapkan
terimakasih.

Hormat saya,..........................
Pemohon.............................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------